医疗器械经营许可申请表样表

医疗设备操作许可证申请表(样品表)企业名称三亚* *药房营业执照注册号组织代码-2成立日期2014年11月居住地三亚欢迎路38号营业期限很长时间经营方式批发零售批发和批发注册资本(1万韩元)20万经营模式医疗器械销售为其他生产经营企业提供存储、配送服务营业场所三亚欢迎路38号邮政编码仓库地址三亚解放路48号联系电话邮政编码商业领域 6804眼科手术工具，6877介入设备人事情况姓氏身份证号码工作日历职称法定代理人企业负责人长参46 * * * * * * * * * * *企业负责人专科大学药剂师质量负责人莉西46 * * * * * * * * * * *质量负责人本科药剂师联立者姓氏身份证号码联系电话前进电子邮件长参46 * * * * * * * * * * *企业人员状况人员总数(人)质量管理器(人)售后服务人员(人)专业技术人员(人)3111营业场所仓库状况营业面积(m2)仓库面积(m2)6020交易方地点和仓库条件简介营业场所条件(包括房间性质、设施和设备情况)通风良好，备有商业用、温度和湿度计、空调、捕鼠器仓库条件(包括环境管理，设施设备等)通风良好，装有温度和湿度计、空调、捕鼠器本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名)张三(企业印章)2015年1月10日表格建立准则：1、此表根据实际内容填写，是不相关的必要项目。其中企业名称、营业执照登记号码、所在地、法定代理人、注册本、设立日期、营业期限等，按照营业执照内容填写。2、本表格项目范围应按照国家食品药品监督管理部门发行的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类代码和名称填写。3、本表的经营方式是指批发、零售、批发和批发业务。医疗设备操作许可证申请表(空白表格)企业名称营业执照注册号组成机构世代代码成立日期居住地营业期限营业场所注册资本(万元)经营方式批发零售批发和同时经营邮政编码经营模式销售医疗器械为其他生产经营企业提供保管和分销服务仓库地址联系方式联系电话商业领域人事情况名字身份证号码职位学历职称法定代理人企业负责人质量负责人联系方式名字身份证号码联系电话传真电子邮件企业人员正皇总人数(人)品质管理员(人员)售后服务人员(人)专业技术人员(人)营业地点和仓库情况营业面积()仓库面积()营业地点和简述仓库条件营业场所条件(包括房间性质、设施和设备情况)仓库条件(包括环境控制、设施设备等)本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名) (企业印章)年月日表格建立准则：1 .此表按实际内容填写，是不相关的必填项。其中，企业名称、营业执照登记号码、所在地、法定代理人、注册本、设立日期、营业期限等，将按照营业执照内容填写。2.本表的业务范围应根据国家食品药品监督管理部门公布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类代码和名称填写。本表的经营方式是指批发、零售、批发和批发业务。第二类医疗设备操作记录表(示例表)企业名称三亚* *药房营业执照注册号组织代码-2成立日期2014年12月20日居住地三亚欢迎路38号营业期限很长时间经营方式批发零售批发和批发注册资本(1万韩元)经营模式医疗器械销售为其他生产经营企业提供存储、配送服务营业场所三亚欢迎路38号邮政编码仓库地址三亚解放路48号联系电话邮政编码商业领域 6820一般诊断和治疗设备，6827中药设备，6864医疗卫生材料和敷料，6866医用高分子材料和产品人事情况姓氏身份证号码工作日历职称法定代理人企业负责人长参46 * * * * * * * * * * *企业负责人专科大学药剂师质量负责人莉西46 * * * * * * * * * * *质量负责人本科药剂师联立者姓氏身份证号码联系电话前进电子邮件长参46 * * * * * * * * * * *企业人员状况人员总数(人)质量管理器(人)售后服务人员(人)专业技术人员(人)3111营业场所仓库状况营业面积(m2)仓库面积(m2)6020交易方地点和仓库条件简介营业场所条件(包括房间性质、设施和设备情况)通风良好，备有商业用、温度和湿度计、空调、捕鼠器仓库条件(包括环境管理，设施设备等)通风良好，装有温度和湿度计、空调、捕鼠器本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名)张三(企业印章)2015年1月10日表格建立准则：1、此表根据实际内容填写，是不相关的必要项目。其中，企业名称、营业执照登记号码、所在地、法定代理人、注册本、设立日期、营业期限等，将按照营业执照内容填写。2、本表格项目范围应按照国家食品药品监督管理部门发行的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类代码和名称填写。3、本表的经营方式是指批发、零售、批发和批发业务。第二类医疗设备操作记录表(空白表格)企业名称营业执照注册号组成机构世代代码成立日期居住地营业期限经营方式批发零售批发和同时经营注册资本(万元)经营模式销售医疗器械为其他生产经营企业提供保管和分销服务营业场所邮政编码仓库地址联系电话邮政编码商业领域人事情况名字身份证号码职位学历职称法定代理人企业负责人质量负责人联系方式名字身份证号码联系电话传真电子邮件企业人员正皇总人数(人)品质管理员(人员)售后服务人员(人)专业技术人员(人)营业地点和仓库情况营业面积()仓库面积()营业地点和简述仓库条件营业场所条件(包括房间性质、设施和设备情况)仓库条件(包括环境控制、设施设备等)本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名) (企业印章)年月日表格建立准则：1 .此表按实际内容填写，是不相关的必填项。其中，企业名称、营业执照登记号码、所在地、法定代理人、注册本、设立日期、营业期限等，将按照营业执照内容填写。2.本表的业务范围应根据国家食品药品监督管理部门公布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类代码和名称填写。本表的经营方式是指批发、零售、批发和批发业务。第二类医疗设备操作记录更改表(空表)企业名称记录编号记录日期组成机构世代代码联系方式名字身份证号码联系电话传真电子邮件变更原始事项变更后的变更企业名称经营方式法定代理人企业负责人居住地营业场所仓库地址商业领域本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名) (企业印章)年月日表格建立准则：1 .此表按实际内容填写，是不相关的必填项。2.本表的业务范围应根据国家食品药品监督管理部门公布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类代码和名称填写。第二类医疗设备操作记录更改表(示例表)企业名称三亚* *药房记录编号琼三亚运营准备2015年0001日记录日期2015年1月20日组织代码-2联立者姓氏身份证号码联系电话前进电子邮件长参46 * * * * * * * * * * *变更原始事项变更后的变更企业名称经营方式法定代理人企业负责人莉西王五营业场所仓库地址商业领域本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名)张三(企业印章)2015年1月10日表格建立准则：1、此表按实际内容填写，是不相关的必要项目。2、本表格项目范围应按照国家食品药品监督管理部门发行的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类代码和名称填写。医疗器械操作许可证重新发行申请表(样品表)企业名称三亚* *药房许可证编号琼三亚经营2015年0001日发行日期2015年1月20日组织代码-2有效期2020年1月19日法定代理人长参企业负责人莉西经营方式批发零售批发和批发经营模式医疗器械销售为其他生产经营企业提供存储、配送服务居住地三亚欢迎路38号仓库地址三亚解放路48号商业领域 6804眼科手术工具，6877介入设备联立者姓氏身份证号码联系电话前进电子邮件长参46 * * * * * * * * * * *波娃丢失、损坏原因及何时、哪个月向哪个媒体报告丢失。由于丢失，2015年2月20日三亚日报刊登了丢失报告。本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规的要求，还保证医疗器械运营活动。法定代表人(签名)张三(企业印章)2015年2月22日表格建立准则：此表格是根据实际内容建立，未涵盖的必要项目。医疗设备操作许可证重新发放申请表(空白表格)企业名称许可证编号发行日期组成机构世代代码有效期法定代理人企业负责人经营方式批发零售批发和同时经营经营模式销售医疗器械为其他生产经营企业提供保管和分销服务居住地营业场所仓库地址商业领域联系方式名字身份证号码联系电话传真电子邮件波娃丢失、损坏原因以及什么时候、哪个月向哪个媒体发布丢失申报书：本企业承诺提交的所有资料都是实际有效的，并承担所有法律责任。另外，根据法规