个题：正本清源回归血管.ppt

3个“独特”缔造1个“唯一”,唯一获得科克伦和Stroke双重权威证据证实的改善认知/抑郁的扩脑血管药物,循证医学文献等级,/collections/ebm/pyramid.cfm/ebp/ebptools.html,Cochrane循证医学中心荟萃分析,尼莫地平获得最高级别循证医学证据的支持,TheCochraneLibrary2007,Issue4,2005年Stroke证据,尼莫地平使认知功能损害减少44%,第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究,*,MMSE评分恶化至少3分的患者（%）,*P0.01,Stroke.2005;36:619-624,指南/共识推荐,美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mgtid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一尼莫地平与抗抑郁药联用可改善血管性抑郁,除改善认知外，尼莫地平改善血管性抑郁的疗效是否也获得国际循证的支持？,抑郁:是一种脑血管病吗？,GeorgeS.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人,血管性抑郁发展史,1905年：Gaupp报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post提出“脑血管病介导的抑郁”1980s：MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念目前：多项临床试验开展,“血管性抑郁”先驱者,探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系,Neuropsychopharmacology(2004)29,22782284,Alexopoulos教授早在2004年已发表相关研究,假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰40mg/日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评估血管负担结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因素,对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳,Neuropsychopharmacology(2004)29,22782284,抑郁未缓解的患者比例,缓解天数,有血管负担,无血管负担,P0.008,2005年循证医学证据,多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30mgtid对照组：氟西汀安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访,IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498,第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,尼莫地平氟西汀组,安慰剂氟西汀组,74%,53%,80%,40%,0,60%,20%,P=0.028NNT=5,运用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判断疗效,IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498,有效率,完全缓解率,54%,27%,P=0.006,临床困扰血管性抑郁的复发问题,与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更差血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃的风险,抑郁症状60%复燃,CerebrovascDisForeignMedSci,September15,2005Vol13,No.9：694,完全缓解后复发率,尼莫地平组,对照组,3.7%,35.7%,40%,20%,0,30%,10%,八个月内复发率，尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一,P=0.006,IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498,小结,对血管性抑郁患者，单纯的抗抑郁药治疗效果不好尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁疗效显著提高有效率（74%vs53%,P=0.028）显著提高完全缓解率（54%vs27%,P=0.006）显著降低复发率（3.7%vs35.7%,P=0.006）,IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498,关注国际最新研究,研究起始日期：2008年8月估计结束日期：2010年8月,美国国立精神卫生研究所（NIMH）,对临床经常所提问题的总结,临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他CCB是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？,认知功能损害进展缓慢，症状隐匿,随年龄增长，认知功能的衰退是个必然过程，脑血管病将大大加速这个进程,其他慢性疾病VS认知功能损害,高血压/高血糖等：主要损害的是脏器，心、脑、肾等器质性损害的症状明显,认知功能损害：损害的是思维、精神，进展缓慢，症状隐匿更易被忽视，难以评估,怎样的治疗才算可行、有效？,逆转认知功能损害？,延缓进展也是一种疗效循证医学证据可为我们提供关于疗效判定的重要参考,停止认知功能损害？,延缓认知功能损害？,防重于治，尼莫地平可从源头遏制和延缓认知功能损害的发生,延缓痴呆的发生,可通过专业量表评估尼莫地平的疗效,2007年科克伦荟萃分析纳入的研究中，采用以下量表评估尼莫地平改善认知的疗效：,Ban1990MMSEDorn1985数字符号测验Ferrario1993Randt记忆测验Fischhof1989简短认知行为测验(SKT)Morich1996MMSEPantoni2000MMSETobares1989老年临床评定量表(SCAG)认知功能域,汇总以上试验，尼莫地平可有效改善血管性、退行性、混合性痴呆患者的认知功能（P0.00001）,TheCochraneLibrary2007,Issue4,尼莫地平对皮质下血管性痴呆的疗效和安全性的随机临床对照研究,Stroke.2005;36:619-624,尼莫地平延缓认知功能下降44%,MMSE,尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%,GDS,GDS:总体衰退量表SCAG:老年临床评定量表,尼莫地平明显改善SCAG评分7.8分(P0.0001),SCAG,推荐采用对轻度认知功能损害更为敏感的MoCA量表来评估疗效,操作简单，患者易于接受,测试快捷，用时约10min,筛查轻度认知损害，较MMSE灵敏度高且特异性好,尼莫地平改善认知能损害的各种症状,（研究荟萃：4104例患者治疗12周后）,Eur.J.Clin.Res.7.205-215,1995,n=4104,(明显改善的病人%）,尼莫地平早期干预，防重于治,选择性作用于脑血管，对血管性认知损害的干预不是对症治疗，而是针对血管病因的干预在脑血管病变阶段，患者可能还没有出现认知功能损害的明显症状，因而可能难以觉察到主观的“症状改善”实际上，脑血管病患者本来极有可能发生的认知损害已通过血管干预被延缓了因此，尼莫地平是从源头上延缓和遏制患者认知损害的发生,尼莫地平的作用机理和干预阶段决定了其防重于治的临床效果,认知功能损害的发生和治疗都需要长期的过程,缺钙问题随年龄增长而凸显从年轻时开始补钙预防日后缺钙带来的并发症,预防远期可预知疾病状态的典型案例,补钙,医生提问,临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他CCB是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？,CCB是临床最常用的降压药种类,认知/抑郁与心脑血管疾病密切相关尼莫地平的应用越来越普遍,扩张脑血管,尼莫地平+其他CCB如何,作用机理上看：联用并不冲突,同时提供心、脑保护作用更全面,尼莫地平,硝苯地平等,扩张冠状动脉、扩张末梢动脉血管,全血管床覆盖,无“不能与其它CCB联用”的禁忌,硝苯地平控释片说明书,与其它降压药*合用会加强硝苯地平的降压作用,*降压药：主要通过降低外周阻力降低血压,尼莫地平片说明书,与其他降压药物合并应用可能增加降压效果,无“不能与其它CCB联用”的禁忌,先来澄清一个问题：尼莫地平属于降压药吗？,中国高血压防治指南（2005年修订版）,美国高血压防治指南（JNC-7）,指南未将尼莫地平列入二氢吡啶类CCB降压药,NO！,证明尼莫地平与其他降压药联用有效性与安全性的最新循证证据,Dataonfile.Bayer,前瞻性、多中心、观察性临床研究研究时间：2006.8-2008.5研究人员：中国墨西哥189名研究者样本量：1351例入选研究目的：检验尼莫地平对改善老年人认知功能的安全性、耐受性和有效性,合并用药情况,阻滞剂：3.5%ACE抑制剂：11.7%二氢吡啶类CCB：22.4%,CCB硝苯地平是第二个频繁联合使用的药物，仅次于乙酰水杨酸，占14.1%,尼莫地平联用降压药安全性结果,联用后安全性非常好/好患者高达87.2%,尼莫地平与其他CCB联合使用,对血管和神经的双重保护作用改善认知功能和抑郁,主要扩张脑血管，改善缺血脑组织的血流，可治疗血管性头晕头痛,与其它CCB作用靶点