临床营养策略的变迁.ppt

临床营养策略的转变,2012-06-18,脾胃为后天之本黄帝内经应激后肠是一中心器官GUT:acentralorganafterstressD.Wilmore1996胃肠道是MODS的发动机GIT:the“motor”oftheMODSJ.MacFie2007,提纲,从营养支持到营养治疗从营养不良到营养风险从肠外营养到肠内营养从高营养到允许性低热卡,二十世纪医学的重要成就,营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery,营养在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正-黎介寿,策略转变1：从营养支持到营养治疗,1990前,1990后,营养支持：维持氮平衡保存瘦肉体,营养治疗：维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复,从营养支持(nutritionsupport)到营养治疗(nutritiontherapy),营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMADec172008:2798-2799FromCareToCureE.S.P.E.NGuideline,2008(欧洲肠内与肠外营养学会)NuritionsupporttherapyA.S.P.E.NGuideline,2009（美国肠内与肠外营养学会),策略转变2：从首选肠外到首选肠内,营养支持“金标准”途径的改变,20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用，使用它”当前“全营养支持，首选肠内，肠内肠外联合应用”,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞,1970s首次发现烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,损害,（1979Berg）,细菌易位BacterialTranslocation,肠黏膜受损时出现细菌易位,1988MacFie择期剖腹手术2001Starzl肠移植后2002Koratzanis胃肠手术2003Dervanis重症急性胰腺炎2003Polet腹腔镜腹内高压2005Wiest肝硬化2005Krack心衰2006Yang出血性休克2006Oztuna长骨骨折2006Qiao严重多处伤2007Purdue严重烧伤2007Salman放射性损伤.,动物实验证实细菌异位的存在,肠屏障功能损伤的原因和后果,细菌、内毒素异位,肠源性感染、SIRS,MODS,大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等,1、黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,11(2),65-672、李宁肠功能障碍的肠内营养策略肠外与肠内营养2010,17(4),193-194,肠内营养保护肠屏障的重要措施,Ifthegutfunction,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。,1、黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,11(2),65-672、李宁肠功能障碍的肠内营养策略肠外与肠内营养2010,17(4),193-194,P=0.0001,30项随机对照研究的荟萃分析证明：肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,LOS=LengthofhospitalStay住院时间,死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,肠内营养VS肠外营养:总体生存率相当,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明：肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:-57%-3%),策略转变3：从营养不良到营养风险,“营养风险”的概念分析,营养风险概念的范围要比营养不良(不足)广泛,患者已经存在营养不良,患者可能无营养不良，但若不予适当营养，有不良临床结局的风险,营养风险与营养支持,无营养风险,营养治疗不能使其获益,营养治疗可以使其获益改善临床结局,第一个以循证医学为基础的营养风险筛查工具：NutritionRiskScreening2002（NRS2002）,最强的循证医学基础：基于128项(n=8944)RCT研究ESPEN(欧洲肠外肠内营养学会)、CSPEN(中华医学会肠内肠外营养学分会)推荐适合住院患者进行营养风险筛查,NRS2002评分,NRS2002评分3分者有营养风险,存在营养风险，需营养支持治疗,总评分3,暂不需营养支持治疗，1周后重新评估,总评分7天，开始肠外营养,CasaerMP,etalNEnglJMed,2011;365(6):506-17,一项引起极大关注的临床研究欧洲指南和美国/加拿大指南的验证研究,研究方案,两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用胰岛素严格控制血糖。早期PN组的2312例患者在入住ICU病房后的48h内开始肠外营养晚期PN组的2328例患者于入住ICU病房8天后开始肠外营养。,晚期PN组患者存活出ICU比例高,HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04,CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,2011;365(6):506-17.,晚期PN组患者存活出院比例高,HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04,CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,2011;365(6):506-17.,两组在ICU、院内和90d死亡率相近延迟PN组气道、肺、伤口感染较少所需机械通气和肾脏替代治疗时间短有临床意义的肝酶升高较少营养并发症少ICU时间缩短1d住院时间缩短2d费用减少1110欧元,结果:晚期给予PN,优于早期给予PN,CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,2011;365(6):506-17.,结论,晚期给予肠外营养的患者比早期给予者康复更快，且并发症更少,CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioni