川结石病医院西南泌尿结石微创技术高峰论坛婴幼儿经皮肾镜碎石术张伟教授.ppt

婴幼儿肾结石碎石取石术,主要内容,临床资料病例选择（适应征及禁忌症）手术方法围手术期处理讨论,临床资料,本组患儿20例，男14例，女6例。年龄1岁6个月4岁5个月。其中15例有6个月以上污染的问题奶粉喂养史。5例病因不明。其中一例为RH（）AB型血。术前在院治疗时间7211天；接受过15次体外震波碎石，以及口服药物溶石治疗。结石直径1.0-1.8，平均直径1.3cm。17例为单侧肾结石，3例为双侧肾结石。均为阳性结石。所有患儿均伴有中、重度肾积水。,病例选择,手术适应征一侧肾结石长径1.5cm，盂管交界处结石长径1cm；对体外震波碎石治疗3次以上无效的；口服溶石药物4周以上无明显变化的。一侧肾结石长径1.0cm，3次以上体外震波碎石无效，患儿家长坚决要求手术治疗。禁忌症不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于5mm）、肾皮质较厚、对侧肾功能不全或结石侧肾脏伴有明显的解剖畸形不首选MPCNL。,手术方法,建立人工肾积水穿刺技巧扩张手法选择碎石工具,用F8/9.8输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入F5输尿管导管；留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。生理盐水持续滴注，建立人工肾积水。,手术方法建立人工肾积水,讨论集合系统有5mm以上的空间即可成功进行穿刺，有学者报道使用利尿剂扩张集合系统，然后进行穿刺、扩张。但我们仍青睐传统的通过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由：1、输尿管导管可作为辨认肾盂输尿管的标志，尤其对于肾脏旋转不良、多次手术后肾内结构紊乱的患者，利用输尿管导管可快速明确肾盂内的方位；2、碎石过程中防止较大块碎石进入输尿管。3、可以逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、或肾内炎性息肉过多的病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管交界处。,俯卧位，B超定位；消毒铺单；B超引导下穿刺入积水肾盏；置入斑马导丝,手术方法穿刺技巧,讨论：婴幼儿PCN穿刺注意事项1、我们认为，对于婴幼儿泌尿系结石的PCNL术，最好常规应用彩超引导下穿刺。可以避开血流密集区域，有效防止大出血发生。2、建立人工肾积水过程中，因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察，建议使用连续灌注法造成人工肾积水。3、B超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。,扩张至F12F16；置入薄皮鞘；置入小儿经皮肾镜；找到结石,手术方法扩张方法,如何克服“扩张”这个失败率最高的手术步骤？,1、“既要相信自己的眼睛，也要相信自己的手”！患儿肾脏体积小、移动度大、距离皮肤较近，常规测量深度法不如手感灵敏，须充分切开皮肤和胸腰筋膜，获得良好手感；穿刺过程中可以感到3次突破感：突破腰背筋膜、突破肾包膜、突破肾集合系统粘膜。到达肾集合系统后，有落空感。如果胸腰筋膜充分切开（不给筋膜扩张器更多阻力），落空感将比较明显。2、不要抱有侥幸心理，须每次穿刺、扩张均见尿。3、导丝引导不是万能的，保持一致的穿刺方向、深度非常重要，宁浅勿深。,置入气压弹道探杆；开始碎石；置入双J管置入肾造瘘管,手术方法碎石过程,1、放置双J管问题；婴幼儿取双J管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双J管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出的报道。2、婴儿结石未必质地松脆，我们体会部分结石比较坚硬。气压弹道碎石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，很少产生热能，冲击前后振幅1-2mm，对粘膜只产生轻微损伤，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。3、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血的代偿能力很差，避免撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，防止发生出血及尿道狭窄。4、术中密切监测，尽量减少灌注液吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。,围手术期处理,常规处理措施与成人PCNL相同。术前必须备血，特殊血型（RH阴性）须提前做好准备。婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱位；术中、术后加强生命体征监测，术后短期内10min监测一次生命体征，以及时发现和处理水中毒、出血；术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛造成患儿躁动，诱发出血；,结果,全部患儿经MPCNL治疗成功，所有肾脏均未建立第二通道，3例双肾结石一期实施双侧手术成功。术中估计出血量在2-50ml之间，平均10ml左右。术后发热38者3例（25）。术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。所有患儿一期结石完全清除率66.7%（8/12），1例残留结石超过6mm，术后10天经肾造瘘通道二次碎石成功；其余3例残留结石长径均小于4mm，通过体外震波碎石结石全部粉碎排净。随访17个月，患儿肾积水均明显好转，无并发症发生，无结石复发。20例均行结石分析结果提示为二水草酸钙结石。术中操作时间50-120min，平均74min。无输血病例。术后平均住院14.4d（10-42d）。,体会（1）,小儿上尿路结石的临床特点为：1、发病率低，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结，上尿路结石易引起急性尿潴留。基于上述原因，我们认为对于直径超过1cm的幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，ESWL治疗疗程长、排石过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发），所以在不存在绝对禁忌症的情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。,体会（2）,过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感染有关，结石结构疏松，易于粉碎。本组患儿发病原因较为明确，即都因为曾食用含三聚氰胺的问题奶粉。本组患儿无先天泌尿系畸形或代谢异常。回顾大批“结石婴儿”救治过程，初期结石为松软的泥沙样结石，但2-3个月内少数药物溶石治疗效果不好的患儿即进展为表面含钙的结石（结石分析提示尿酸和二水草酸钙混合成分结石），半年后这些孩子（约占所有住院结石患儿的1/10）几乎无一例外都进展为阳性结石。我们在本组病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎石耗时比较长。此类结石如果坚持行ESWL治疗，可能效果不佳，反复碎石反而可以造成肾实质的损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，尤其阳性结石，可以认为其形成时间比较长，如果ESWL治疗3次结石变化不大，可以考虑经皮肾镜碎石清石术。,我们体会到，对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小的碎块方可从peel-away鞘中冲出体外，必然造成手术时间的延长，这样易造成集合系统粘膜出血，且碎石过程中反复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手术，灌洗液从peel-away鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压力高，患儿水中毒危险高。我们体会到，选择后组积水肾盏、彩超下避开血管密集区进行穿刺，可能是预防大出血更为有效的方法，而不是将避免大出血的希望过多寄托在小通道上。有文献报道，标准通道PCNL在小儿中安全，术后肾瘢痕形成少且肾功能损伤小。,体会（3）,结论,本组患儿平均年龄为目前国内所见报道的病例中最小的一组，平均年龄仅为2岁8个月。我们体会PCNL对幼儿肾结石创伤小、碎石效果好、手术安全性较高、术后并发症少，对于ESWL3次以上无效的患儿，或结石直径超过1cm的患儿，可作为首选方法。,经皮肾镜手术图片展示,患儿马xx，女性，3岁2个月。因双肾结石伴积水两年入院。B超、CT检查提示右肾1.2x1.5cm结石，左肾1.0 x1.1、1.4x1.5cm两枚结石；双肾均伴有积水。于2012年4月16日在气管插管全麻下行双侧经皮肾镜碎石清石术。,首页中华泌尿外科杂志微创经皮肾镜取石术治疗幼儿肾结石微创经皮肾镜取石术治疗幼儿肾结石下载全文加入收藏夹点击:18下载:31被引：21目的探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗幼儿肾结石的手术技巧.方法12例肾结石患儿行MPCNL.男8例,女4例.平均年龄32(1853)个月.12例均经KUB、IVU、B超和CT检查确诊.结石直径平均1.3(1.01.8)cm.单纯肾盂结石7例,合并多发性肾盏结石5例.无合并肾盂输尿管连接处狭窄者.均实施全麻,B超引导下穿刺目标肾盏,成功建立1216F皮肾通道并用气压弹道碎石机碎石.结果12例平均手术时间74min.均期完成碎石,期结石清除率67%(8/12).1例残留结石直径6mm者行二次MPCNL后结石完全清除,总结石清除率75%(9/12).3例残留结石直径24mm,其中1例术后2周行ESWL.术后平均住院时间14(1042)d.随访17个月,结石清除率100%.结论MPCNL具有出血少、结石清除率高、住院时间短等优点,可作为治疗幼儿肾结石安全、有效的方法.作者张伟(解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030)；马文强(解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030)；李文辉(解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030)；（兰州,730030)刊名中华泌尿外科杂志2010年31卷03期英文期刊名CHINESEJOURNALOFUROLOGY关键词肾结石肾造口术,经皮KidneycalculiNep