综合医院的心理卫.ppt

,心理卫生科,心理卫生的概念,心理卫生（又称精神卫生）从广义来讲，不仅研究各类精神疾病的防治，同时探讨人群心理健康，以减少和预防各种心理或行为问题的发生。从狭义来讲，指除精神病以外的各种与心理障碍或心理应激相关的疾病。,综合性医院精神卫生的范畴,综合医院中的精神卫生问题涉及的范围非常广泛，主要包括：、躯体疾病所致精神障碍；、躯体疾病伴发的心理反应，如肿瘤、糖尿病、心血管疾病等常并存抑郁症状和焦虑症状等；、诊治环境和过程中的心理反应，常见有烦躁、抑郁、不安等；,综合性医院精神卫生的范畴,、身体形式障碍，患者出现功能性躯体不适，表现形式多样，或以自主神经功能紊乱，或以持续性躯体疼痛，或以多种多样的经常变化的各种躯体症状为突出表现；、不同类型的心境障碍与神经症性障碍；、心理生理障碍，这一疾病形式几乎涉及综合医院的各个专科领域。,综合性医院精神卫生的范畴,会诊联络精神病学、探讨在躯体疾病的诊断和治疗过程中心理社会因素对患者躯体疾病疗效、转归、预后等方面的影响；、探讨躯体疾病患者所伴发的精神障碍的识别、诊断分类以及治疗问题。它涉及的范围非常广，涉及到医学内部甚至是医学以外的多方面的知识，如法律、宗教、道德、卫生经济学、系统分析、神经生物学、药物学、联络艺术、心理学和医学等。在会诊联络精神病学临床实践中，涉及到各类人员，大致包括精神科医生、通科医生、非精神卫生专业的专科医生、心理工作者等。,综合性医院精神卫生的范畴,以往的观点认为，精神医学就是诊治精神分裂症或者是精神发育迟滞这样的一些精神疾病的一门学科；其实，这是对精神医学服务比较片面的观点或者认识。随着人们生活的改变，尤其是物质生活或者精神生活的变化，精神医学的服务的范畴也发生了很大的不同。对于重型精神病的防治只是精神医学服务的其中一小部分，而现在在临床精神医学服务中，综合性医院的精神医学所占比重越来越大。,CCMD-3精神疾病的分类,器质性精神障碍精神活性物质与其它物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症及其它精神病性障碍心境障碍(情感性精神障碍)癔症、应激相关障碍、神经症心理因素相关生理障碍,CCMD-3精神疾病的分类,人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍精神发育迟滞与童年和青少年期心理发育障碍童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍其它精神障碍和心理卫生情况,精神病（psychosis）,是指在认知、情感、意志和行为等方面有明显障碍,致使患者歪曲的反映现实,不能适应正常的生活,具有危害自身和社会的行为者，临床又称重性精神障碍。,全球疾病负担和精神疾病,精神神经疾病占疾病负担的10.4%抑郁症占（伤残调整生命年）DALY减少的4.2%抑郁症/自杀，则占5.9%，列第2位精神疾病负担还在增加1998年比1990年增加10%。达11.5%（高收入国家23.5%,中/低收入10.5%)2020年，抑郁症成为继冠心病后的第二位负担源,中国的精神疾病负担,1990年，中国的神经精神疾病占疾病总负担的14.2%，如果加上自杀(伤)，达18.0%。女性神经精神疾病负担，达15.9%，加上自杀达20.0%，高于男性的12.6%和15.4%。最主要的病种问题是：抑郁症,自杀(伤),双相障碍,分裂症,强迫症。其次为：酒依赖，痴呆，惊恐，癫痫。,综合性医院精神卫生状况,国外资料估计21%26%的内科门诊病人患有精神障碍，慢性躯体疾病患者伴发精神障碍的患病率为25%；国内资料显示综合医院住院病人中精神疾病发生率为20%70%。其中抑郁性障碍、器质性脑病综合征和焦虑性障碍占其中的70%80%。,有项调查显示，我国住院病人中，出现或者伴发精神障碍的比例达到29.17%。在综合性医院门诊患者中，三分之一多的患者是躯体疾病的患者，将近三分之一的比例是属于心理疾病的范围，而另外三分之一的患者就是与心理因素密切相关的躯体疾病，也就是心身疾病。,综合性医院精神卫生状况,综合性医院中的精神卫生问题特征,1、绝大部分心理障碍病人是以躯体症状为第一主诉到综合性医院就诊。2、大众对“精神疾病”的“病耻感”：到非精神科进行就诊。3、躯体疾病伴发精神障碍。,综合性医院常见精神卫生问题,一、躯体疾病所致精神障碍,指具有明确的生物学病因，患者发病与某种生物学因素有关的那些精神异常。脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍；与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍；与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的精神障碍；这类躯体疾病所导致的精神障碍很容易被医生识别。这类精神障碍也是经常请精神科医生进行会诊处理的一类状况。,二、躯体疾病伴发心理反应（身心反应）,综合性医院中躯体疾病伴发有心理反应或者情绪反应，是非常常见的精神卫生问题，但是这类问题又往往被医务人员忽视。各种躯体疾病，比如心血管疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌代谢疾病和肿瘤等，这些躯体疾病往往会使患者同时出现各种各样的情绪反应。区别心身疾病,调查结果发现，在这些住院患者中，焦虑的检出率为35%，抑郁的检出率为32.2%。文献报导，心肌梗塞患者中抑郁的发生率高达50%。从以上数据可以看出，躯体疾病的患者，除了遭受躯体疾病本身所带来的痛苦和压力之外，还有各种情绪或者心理上的异常或反应。因此，提示医务人员在对疾病本身进行诊断治疗的同时还要关注患者所出现的各种心理反应疾病。,躯体神经疾病患者共病抑郁显著增加,三、诊治环境和过程中的心理反应,此类比较多见的精神卫生问题就是患者对诊治环境和诊治过程不熟悉，对疾病本身比较恐惧，比较害怕，而出现的心理反应。很多的患者在诊治过程中会出现焦虑、抑郁、烦躁、不安、紧张、敏感和失眠等各种心理反应。那么这些反应也需要医务人员予以关注并且根据情况处理。,四、心境（情感）障碍、神经症,在综合性医院中，我们还会经常遇到各种各样的情感障碍或者神经症的患者，比如抑郁障碍、焦虑症、恐怖症、疑病症、躯体形式障碍、强迫症和神经衰弱等。这些患者往往到综合性医院寻求帮助，患者自己感觉到某一个系统或者某一个器官出了一些异常而就诊，以解决其各种不适的感觉。因此，在综合性医院中这些精神卫生问题也是非常常见的。,临床各科对抑郁障碍的处理方式,临床各科对焦虑障碍的处理方式,心境（情感）障碍、神经症,病例1一位女性患者，35岁，其主要症状为半年来逐渐出现心慌、气短、胸闷。她多次到心内科就诊，但是治疗效果不明显。治疗半年以后，这位患者曾经有一次出现想自杀，但是自杀未遂。家属感觉到情况不对，就把这位患者送到精神科进行就诊。追问病史，还有兴趣丧失、睡眠障碍这样一些异常。后来这位患者确诊为抑郁症。经抗抑郁治疗，症状逐渐得到改善。,心境（情感）障碍、神经症,病例这是一位40岁的男性患者，在一次跑步健身的时候，他感觉心慌，以为是心脏病，马上到医院进行就诊。到了医院，经过各种检查并没有发现有有心脏异常的证据。以后这位患者经常在半夜或者凌晨出现忽然性的心慌，有时候还伴有胸闷、气短、头晕的感觉。用患者自己的话讲，发作严重的时候会有像要死去一样的感觉。每一次到医院的急诊的检查过程中都没有心脏异常的表现。仅仅有时候发现这患者的心率的稍微快一些等。在每次发作以后，医生都会给病人用些维生素或者是能量合剂，静脉输液等。后经人提醒到心理科就诊，认为这位患者并不是心脏病，而是诊断为惊恐发作（焦虑症）。经抗焦虑治疗后症状很快改善。,五、与躯体化障碍有关的躯体症状,躯体化障碍是本世纪发现的一种精神障碍疾病，专家分析可能是人们为了逃避生活中人际关系和社会问题而引起的一种身体上各种器官的不适现象，是患者的潜意识映射到躯体上的症状。当病人对躯体症状的描述与临床、实验室检查结果不吻合,即病人存在症状,但找不出相应的实验室阳性指标,或虽然病人存在某种躯体疾病,但常常夸大其症状,我们应考虑可能是躯体化障碍。躯体化障碍的患者的躯体症状特点主要有：,躯体化障碍的临床特点躯体化障碍的临床特点表现为以下两个方面：1)躯体化障碍患者的躯体症状可以有很多表述，而且症状频繁变化。虽然多项检查并不支持躯体疾病的诊断，但患者仍然坚持认为自己患有某种或多种疾病，而继续不断地检查和尝试不同的治疗，这种状况可以反复持续许多年。2)躯体化障碍的另一特点是患者在内、外科的就诊中，主诉很多，但是各种检查不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在。,躯体疾病症状和躯体化障碍的区别1、躯体化障碍的患者在综合性医院会误诊为各种躯体疾病如心脏病、胃肠道疾病、脑血管疾病等，但这些患者的症状表现和疾病的严重程度并不相符，即症状明显而疾病并不严重(体检和辅助检查可以证实)。患者非常关注症状的体验，反复诉说躯体症状带来的痛苦，反而对疾病或后果重视不多。2、患者有时也会伴有抑郁和焦虑情绪，但医生如果从情绪状态解释患者的症状，患者往往否认。甚至有时认为没有检查出疾病是医生的技术水平不高，或者认为是仪器不先进。,躯体化障碍的和抑郁、焦虑的躯体症状区别躯体化障碍的患者以各种躯体症状为主诉。和抑郁、焦虑的躯体症状不同的是，躯体化障碍的躯体症状更加广泛，可以涉及身体的每个系统，并且多变。如、胃肠道的不适：如疼痛、呃逆、反酸、恶心、呕吐。、异常的皮肤感觉：如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、面部疼痛。、眩晕感、心慌、胸闷、出汗。,六、心身疾病,综合性医院中另外一种比较常见的精神卫生问题是心身疾病（即心理生理障碍）。什么是心身疾病？心身疾病不是精神疾病，也不是我们前面所讲的情感障碍、神经症等，而是一组综合征或躯体疾病，他们的发生、发展和防治与心理因素密切相关。,心身疾病,心身疾病的特点：第一，心身疾病它不是精神障碍，而是躯体疾病，它通常涉及到了自主神经系统所支配的系统和器官；第二，在这些躯体疾病的发生发展过程中，社会心理因素具有重要的影响，尤其是在发病原因中，社会心理因素具有不可忽视的作用；第三，遗传和个性特征与心身疾病的发生有一定关系，具有相关遗传素质和个性特征的人容易使相应的靶器官的受累而导致疾病的发作。,心身疾病,病例:患者，女，51岁。因年来乏力、消瘦、多饮前来就诊，实验室检查发现空腹血糖（FPG）为9.6mmol/L，餐后血糖为13.5，糖化血红蛋白指数为10.5，临床诊断为糖尿病，下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴检查发现，早晨8:00时的血浆皮质醇640nmol/L，ACTH120ng/L。除以上情况外，近年还感到心烦、阵发性心慌和坐立不安，夜间睡眠差，次日除乏力外尚有记忆力下降，注意力不集中和思睡。患者家庭关系不合，与丈夫长期分居，年前与自己相依为命的女儿又到外地读书。近年，患者独处，基本上不与人交往。近年由于单位人事调整而无事可做，为此非常烦恼。初步诊断后，主要用二甲双胍12g/d，连续用药个月，FPG和餐后血糖下降不明显，仍感受乏力和多饮。由于以上情况转入心理科，继续维持原糖尿病的治疗模式，同时给予阿普唑仑2.4mg/d及帕罗西汀30mg/d。周后，患者情况出现以下变化，一是睡眠改善，情绪好转。入院时否认有情绪问题，情绪改善后叙述说自己心情不好已好长时间了，只是自己理解当时的情绪是正常的。情绪真的好转后，才意识到自己以往一段时间的情绪是低落的。二是血糖代谢的各种指标基本稳定在正常范围内，同时所需降糖药物的剂量明显减少。,心身疾病,上述案例有代表性。调查发现，糖尿病患者中存在明显抑郁情绪的占患者总数的29，伴明显焦虑情感的占32，糖尿病患者群体的自杀率为一般人群的35倍。提示患者的抑郁和焦虑情绪直接影响了患者糖尿病的治疗效果，乃至转归和预后。原因可能是：、躯体问题和精神异常偶然同时存在；、糖尿病和情感障碍具有某些共同的病理生理过程或共享着某些致病因素；、心理社会因素的影响；、抑郁和焦虑可能是糖尿病综合征的的固有症状。同样的情况在神经性厌食症、高血压、冠心病、消化性溃疡、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、支气管哮喘等疾病中也得到证实。,心身疾病,最早认为以下七种疾病与心理社会因素有着密切的关系：原发性的高血压、冠心病、消化性溃疡、支气管哮喘、神经性皮炎、糖尿病和甲状腺功能亢进，这七种疾病被称为经典的心身疾病。随着现代对心理生理反应机制的深入研究，精神疾病的范畴也从以往所谓的经典的七种扩展到目前几乎涉及到综合性医院的各个专科领域，包括消化系统、心血管系统、呼吸系统、皮肤、内分泌代谢性系统、神经系统、泌尿和骨骼肌系统等。这些系统的许多的疾病都是和社会心理因素有着密切的关系，所以称之为心身疾病。,心身疾病的治疗原则：心身医学观点强调除疾病的本身药物治疗外，还要重视心理治疗，具体方法包括1、心理减压2、个别心理治疗3、集体心理治疗4、催眠治疗5、生物反馈和行为治疗6、精神药物治疗7、环境治疗。除上述方法之外，还有一种称之为认识疗法，即让患者从一种非理性观点过渡至理性观点看待自己、认识自己。,心身医学发展比较迅速，国内外专业书籍层出不穷，新的热点如火如萘，心身医学强调的是生物心理社会整体模型，认为一种疾病受到如遗传、生活习惯及心理状态的综合影响产生疾病，疾病的产生到发展及治疗始终是心理与生理的综合体。作为一名高水平医务工作者，就必须能够正确判断病人的病情，正确分辩患者的症状，要有心身医学观，正确评价病人的整体状况。,其它心理问题,外科手术患者,手术作为创伤应激,可影响患者的心理活动,而心理活动也可影响手术效果,影响疾病转归,据统计,手术前发生过情绪障碍者,手术后半数出现并发症或适应性问题。年龄是影响其心理变化的一个重要因素。家庭与社会环境,也影响手术患者的心理反应。,不同的手术,对患者可有不同的心理影响。心脏手术，因脑缺氧而出现较高的术后谵妄发生率；女性乳房切除术或盆腔手术后易产生抑郁反应；中年男性前列腺手术后约16%产生性功能障碍；颌面损伤手术后会出现焦虑、抑郁反应或自主神经系统症状，并且迁延很久，不易恢复；“结肠造瘘”患者术后常有性格改变。,术前及术后焦虑1、对手术的不了解2、既往的手术体验3、既往的情绪障碍和心理创伤4、医务人员及医疗环境影响,术后的抑郁和谵妄抑郁通常是指心理上有损失感的一类反应，这种心理上的损失感指自我评价、工作能力、性功能、独立生活能力的损失。这类反应多见于女性乳房切除术、甲状腺切除术、绝育术、子宫全切术、肠切除、截肢等手术后。谵妄是急性脑器质性病变所至有广泛性意识障碍等的精神症状。,术后持久疼痛,少数患者术后持续疼痛，原因为原先心理素质不够健全，痛阈较低，不愿活动，食欲减退，处于术后抑郁状态；后来这类患者进入“患者角色”，感到有“继发性获益”。,术后心理反应的预防与处理,1、术前咨询2、术前用药3、术后处理4、建立良好的医患关系,重症监护患者,一、监护病房中的心理问题1、焦虑期：为初期心理反应、发生在入病房后1-2日。2、否认期：约有半数以上患者产生心理反应。3、抑郁期：一般于入室后第5日发生，约占患者的33%。4、撤离病室时的焦虑：由于患者对监护病房的适应和心理方面要求,心肌梗死,梗死后几星期的患者频繁报道抑郁症状，包括兴趣和精力缺乏，睡眠紊乱，记忆和注意力差，易激惹和对轻微疼痛的担心。,心脏骤停患者,可将濒死者心理体验分成两类：1、自窥型：即自身的视觉体验。2、超然型或幻想型：指濒死者自身进到了另一个世界。有统计89例中有30%属自窥型，53%为幻想型，17%是两者兼而有之。,呼吸功能衰竭,由于通气功能严重丧失，抑郁与焦虑成为主要心理反应。为减轻