药理治疗心力衰竭的药物.ppt

第二十六章治疗心力衰竭的药物,DrugsUsedinHeartFailure,目的要求,掌握：强心苷类的药理作用，体内过程、正性肌力作用机制，临床应用、不良反应及防治,熟悉：CHF的病理生理、治疗药物分类；非强心苷类正性肌力药物、血管扩张药、利尿药、-R(-)、钙拮抗药、ACEI及AT1-R(-)的作用特点,心力衰竭（heartfailure,HF)各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多为心肌收缩力下降，心排出血量不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态；少数为舒张性心力衰竭体循环和肺循环-被动性充血（充血性心力衰竭，congestiveheartfailure,CHF）,临床表现,1动脉系统供血不足：心输出量减少倦怠、乏力2静脉系统淤血：肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化）消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）,世界卫生组织将CHF分为四级,I级体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,一、CHF时心肌功能及结构变化1.心肌功能的改变2.心脏结构改变心肌细胞的变化凋亡心肌细胞外基质的变化心肌细胞外基质堆积心肌重构,二、CHF时神经内分泌变化,1.交感神经系统激活早期-代偿机制，快速调节久后-心肌氧耗量，后负荷，病情恶化，形成恶性循环,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活早期-代偿作用长期的RAAS激活Ang醛固酮心脏的负荷心肌肥厚、心室重构,加重CHF,3.其他,精氨酸加压素（AVP）内皮素肿瘤坏死因子心房利钠肽、脑利钠肽肾上腺髓质素,三、心肌肾上腺素受体信号转导的变化,1.受体下调2.受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,心肌受体下调,水钠潴留,血容量,静脉淤血,后负荷,血管肥厚重构,心缩力,顺应性,心肌肥大重构,回心血,(RAACA),前负荷,三、治疗CHF药物的分类,1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦螺内酯2.利尿药：噻嗪类3.-受体阻断药:美托洛尔等4.强心苷类地高辛5.扩血管药：硝普钠6.非苷类正性肌力药：米力农,第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,特点：1.缓解心衰症状2.提高生活质量降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚,一.ACEI卡托普利、依那普利,1.外周阻力，醛固酮生成,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,治疗CHF的作用机制:,4.抑制交感神经活性,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率与利尿药、地高辛合用治疗CHF的基础药物,ACEI临床应用,三.抗醛固酮药,二.AT1受体拮抗药,螺内酯,氯沙坦,合用ACEI可增强疗效，效果更佳,伴急性肺水肿：呋噻米不良反应：加重心衰，电解质、代谢紊乱,第三节利尿药,适用于伴有水肿或有明显淤血者轻度：单独应用小剂量噻嗪类中、重度：合用小高辛、ACEI、（-）,治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用(抗AngII，抗,抗氧化)2.对心脏与血流动力学(双相)3.抗心律失常与抗心肌缺血,第四节受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用：,扩张型心肌病、缺血性CHF,注意：1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药、ACEI、地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功,血压,哮喘等,地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地兰)毒毛花苷K(strophanthinK),第五节强心苷类(cardiacglycosides),不同强心苷体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛26085收缩血管,(四)对血管的作用,收缩血管,血管阻力降低，心排血量增加,临床应用,效差：甲亢及严重贫血、肺心病、,1.治疗CHF,最佳适应症：伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：瓣膜病、风心病、高血压,伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎,1.治疗CHF,不用：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者-ACEI与-R阻断药,2.治疗某些心律失常,心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速,3.心脏毒性：,不良反应,1.胃肠道反应:早期兴奋CTZ停药,2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症停药,1)快速型心律失常:室早.室颤,原因:Na+-K+-ATP;迟后除极,3)窦性心动过缓停药,2)房室传导阻滞,中毒预防,警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度地高辛3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死,中毒救治,补钾,2.快速性心律失常者,3.严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因,4.心动过缓或房室阻滞,阿托品,5.致死性中毒,地高辛抗体,1.停药,相互作用,1.奎尼丁、胺碘酮-减量,2.苯妥英钠-增量,3.拟肾上腺素药-易中毒,4.排钾利尿药-易中毒,给药方法,先全效量后维持量经典方法显效快，易中毒,2.每日维持量疗法45t1/2达到稳态显效慢，但不易中毒,强心苷类特点：,正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅35种,机制：舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷心输出量增加动脉供血,第六节扩血管药,硝酸酯类扩张V易耐受,肼屈嗪(hydralazine)扩张小A-心输出量、肾血流量,硝普钠(nitroprussidesodium)扩张小V、小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张V.A-心前.后负荷,第七节非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类长期交感活性，受体下调，敏感性用于：强心苷反应不佳或禁忌、伴心率减慢或传导阻滞药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明,多巴胺：1.激动D1、D2、受体2.扩张肾血管、利尿3.正性肌力、增加心输出量4.静滴用于急性心衰,（二）磷酸二酯酶抑制药,机制:抑制PDE-活性，细胞内cAMP水平1、增加心肌收缩力2、直接舒张外周血管3、对心率、血压无明显影响4、常用药物：氨力农、米力农5、不良反应：恶心、呕吐、心律失常、肝损、血小板减少；,匹莫苯：抑制PDE，提高心肌收缩成分对Ca2+的敏感性，使心肌收缩力加强；