【医学超级全】第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

,神经病学,第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复,3.常见的症状体征,临床表现,(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震意向震颤吟诗样语言),仅见于部分晚期患者,(4)半数患者感觉障碍,麻木、刺痛、蚁走感等，包括深感觉障碍60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/w,IFN-b1a(Rebif)确诊的RRMS:22mg,23次/w,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药,IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用:流感样症状持续2448h,23mon后通常不再发生,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,国际MS协会推荐,(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate),是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX7.5mg/w,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(5106/L约1/3单相&复发型MNC50106/L,复发型较单相病程CSF-Pr明显,1.CSF检查,辅助检查,2.脊髓MRI检查,T2,T2,T2,T1,T1强,88%复发型脊髓纵向融合病变3个脊柱节段通常610个节段常见脊髓肿胀&钆增强,辅助检查,急性横贯性或播散性脊髓炎双侧同时相继发生ONMRI显示视神经&脊髓病灶VEP异常CSF-IgG指数,寡克隆带(+)等,1.诊断,诊断&鉴别诊断,球后ON早期眼症状易与单纯球后ON混淆ON多损害单眼NMO常两眼先后受累,有脊髓病损或缓解-复发,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(2)MS可表现NMO临床模式CSF&MRI有鉴别意义,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3)亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh病)1.多为患儿发病2.视力下降,视神经萎缩3.可有眼外肌瘫痪4.智力&运动发育迟滞5.共济运动失调6.阵发性中枢性过度换气7.深反射可减低或亢进,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1.甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法5001000mg/d,i.v滴注,35d改为大剂量泼尼松口服注意:单独口服泼尼松可增加ON发