预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播产时及产后处理

预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播产时及产后处理,重庆市妇幼保健院王岚,预防艾滋病母婴传播干预,一、基本知识,艾滋病母婴传播途径艾滋病母婴传播的时机,艾滋病母婴传播途径,宫内传播产时传播产后母乳喂养传播,艾滋病母婴传播的时机,母婴传播可以发生于妊娠的任何时期妊娠晚期和分娩期的传播比例大在产程中最易发生母婴传播,艾滋病母婴传播的危险因素,产前及分娩过程的产科因素产前检查及分娩过程中的侵袭性操作：羊水穿刺、胎儿镜检查；胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等胎膜早破：时间长，尤其大于4小时产程过长其它产科危险因素：早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等,二、工作内容,（一）艾滋病检测与咨询,各医疗保健机构开展相关健康教育和宣传孕产妇初次产检时，尽量在孕早期医务人员主动检测及咨询服务（PITC）区别于自愿咨询检测（VCT）保密和管理窗口期：最后一次高危行为后3个月，再次复查，6个月再复查,艾滋病检测,初筛试验和确认（证）试验各级助产机构-初筛试验ELISA：有条件开展快速检测：必须准备2种。临产时用初筛阳性必须由初筛实验室出结果，“HIV检测待复查”确认试验-重庆市疾控中心,临产时两种快速检测-医患沟通，先进行预防性用药阳性结果的告知：伦理学问题，由病人自己通知家属，不告知必须签字，一切不良后果由其本人负责,（二）妊娠结局的选择,一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局签署知情同意书：自愿选择妊娠结局继续妊娠即使采取干预措施也不能保证100母婴阻断，婴儿可能感染继续妊娠可能加速艾滋病发病或加重病情，危及孕妇生命,妊娠结局的选择,选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题是否有抚养这个婴儿的经济能力孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的的猜疑和歧视,妊娠结局的选择,若决定终止妊娠首诊负责制建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险若决定继续妊娠需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等承担婴儿可能感染的心理压力,（三）预防艾滋病母婴传播干预措施,三项关键的干预措施,孕产期及婴儿期的抗病毒治疗安全分娩措施人工喂养,感染孕产妇及所生儿童相关检测,CD4细胞检测一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测，评估病情进展，确定开始应用抗病毒药物时间；每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩（孕早期、孕中期、孕晚期各查一次）；产后4-6周再进行一次；病毒载量（VL）的测定整个孕期至少进行一次的病毒载量测定,应每月一次检测血常规、尿常规；每三个月进行肝、肾功能等检测；密切关注耐药性及药物副作用。,三、预防艾滋病母婴传播抗病毒药物应用,两个重要概念,艾滋病病毒感染孕产妇预防性应用抗病毒药物，没有发病，本来不需要治疗，只是因为预防传染给胎儿才需要服抗病毒药物艾滋病病人孕产妇抗病毒治疗：已经发病，即使没有怀孕，也需要服抗病毒药物，服药既是预防母婴传播，也是治病,签署知情同意书,用药方案选择药物为C类，可能影响胎儿发育阻断效果：不是100临产检测可能出现假阳性药物副作用病情发展影响孕产妇健康,根据临床分期和CD4细胞计数选择用药方案,常用的防艾母婴传播抗病毒药物,推荐方案技术指导手册附件4,1.预防性应用抗病毒药物方案：A孕期发现B产时发现：a-人工喂养b-母乳喂养2.抗病毒治疗方案,1.预防性应用抗病毒药物,A：从孕期开始的母亲用药方案孕期：自妊娠14周（或妊娠14周后发现感染即刻）开始口服AZT300mg+3TC150mg+克力芝400/100mg，Bid或AZT300mg+3TC150mgBid，EFV600mg，qd，至分娩结束分娩后：人工喂养停止服药母乳喂养继续服药至停止喂养后1周,婴儿抗病毒药物剂量和用法,出生体重2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日1次出生体重20002500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次出生体重40mgdl,活体,请注意！,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),86,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续1014日。普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),87,脑脊液正常者苄星青霉素G5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),88,早期先天梅毒治疗,苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),89,婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。脑脊液异常，或无条件检查脑脊液水剂青霉素G75万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天；,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),90,如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),91,婴儿预防性治疗,孕妇未经充分治疗或无条件随访1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2.对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),92,婴儿预防性治疗苄星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),93,随访流程,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),94,合并感染艾滋病对梅毒的影响,(1)梅毒的临床病程发生改变，皮损愈合延迟，早期梅毒发展为神经梅毒,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),95,(2)HIV感染导致免疫功能低下，无免疫应答，梅毒血清试验可呈阴性由于T淋巴细胞功能紊乱，可通过抑制B细胞，或通过激活多克隆B细胞而使梅毒血清反应呈假阴性或前带现象，稀释后阳性，其血清反应的结果变为不可靠。HIV阳性的非梅毒病人心磷脂血清试验可能会出现假阳性或假阴性。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),96,(3)影响青霉素治疗梅毒的效果合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),97,所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查梅毒患者均须接受H检测，对合并H感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗，都要格外注意，若临床皮损为梅毒的表现，血清阴性应作其他试验如免疫荧光，皮损渗出液暗视野镜检等，治疗后要定期追踪观察。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),98,合并HIV感染的梅毒孕妇治疗,合并HIV感染的梅毒孕妇应接受3周的驱梅治疗苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）。如脑脊液异常按神经梅毒治疗。,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),99,合并HIV感染的梅毒孕妇随访,治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高或不降低，提示梅毒病情进展。治疗后1、2、3、6、9、12月行梅毒血清反应检测，必要时行CSF检查,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),100,孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局,孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR1:4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒,请注意！,终止妊娠吗？,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),101,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。20周开始规范治疗，一期梅毒治疗后阻断率99%二期梅毒治疗后阻断率94.7%樊尚荣2009年中国实用妇科与产科杂志,2020/5/27,addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader),102,新生儿的预后,与母亲RPR滴度有关：早产先天梅毒围产死亡母亲RPR1:820%95%300母亲RPR1000MEg时，有25%-40%的阻断失败,2020/5/27,109,HBV的母婴阻断,母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期世界卫生组织1991年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射。1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划,2020/5/27,110,中华肝病学会2005年/2010年慢性乙肝防治指南慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿非活动性HBV携带母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,2020/5/27,111,出生后24小时内注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：大腿前部外侧肌肉,2020/5/27,112,2020/5/27,113,乙肝免疫球蛋白,HBIG使用禁忌症超敏性体质，IgA缺乏使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗,2020/5/27,114,乙肝疫苗和HBIG的作用,乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,2020/5/27,115,HBIG应在生后6小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞。出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。,2020/5/27,116,婴儿免疫后的监测,乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需较长时间的观察,2020/5/27,117,婴儿免疫后几种常见的化验结果