关节镜下有效选择性治疗中老年膝关节骨性关节炎

关节镜下有效选择性治疗中老年膝关节骨性关节炎【摘要】目的：探讨中老年膝关节骨性关节炎（OA）患者关节镜下有效选择性治疗的疗效。方法：关节镜下选择性清理增生肥厚的滑膜、皱襞，关节软骨剥脱区软骨碎片，刨削修整撕裂的半月板，磨削骨性阻挡，取出游离体，等离子刀射频成型。结果：关节镜下有效选择性清理术创伤小、疼痛轻、并发症少、功能恢复快。术后优良率88.9%。结论：有效选择性治疗可缓解症状，改善功能，提高生活质量，延缓关节退变进程。【关键词】骨性关节炎；膝关节；关节镜；有效选择随着人口老龄化的发展，膝关节骨性关节炎（OA）已经成为影响老年人生活质量的主要原因1。经济发达，条件优越地区，能早治早养；而经济欠发达地区，由于医疗条件所限，得不到早治早养，当症状明显影响生活质量才来就诊。2005年3月-2011年10月收治了18例年龄在5068岁的膝关节骨性关节炎患者，均采用关节镜下有效选择性清理术治疗骨性关节炎，疗效显著，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组18例右膝7例，左膝11例；男6例，女12例；年龄5068岁，平均59岁；其中5065岁16例，病程8个月11年。1.2手术指征主要以膝关节上下楼痛、下蹲起立时症状加重，打软退，行走失稳；进一步加重呈跛行，甚至有绞锁。体查：膝关节肿胀、髌外移，内或外翻畸形，髌骨研磨试验阳性，关节间隙及髌骨缘压痛，推移受限。X线片显示胫骨股关节唇，髌股关节软骨下骨硬化，骨赘形成或游离体，胫骨髁间棘突变尖，关节间隙窄，膝内或外翻畸形。1.3手术方法患者硬-腰麻醉下，患肢下垂于床旁或床尾，应用美国施乐辉牌关节镜系统，常规AL、AM入路（必要时用SL、SM入路），首先自AL入路置入4mm关节镜，按自髌股关节外侧间隙顺序对腔内进行镜检；再由AM入路进入探针协诊，镜下直视施行咬、刨等手术操作，选择性刨削髌股关节和髁间窝增生肥厚的滑膜、皱襞，髌骨半脱位者行髌支持韧带适当松解，刨削修整撕裂的半月板，清除关节软骨碎片，磨削软骨缺损区高低不平的边缘和影响关节活动的骨赘，取出游离体，若软骨面缺损区严重者选择刨削，不严重者主张等离子刀射频成型，大量生理盐水（3000ml）冲洗清除关节内致痛物。1.4术后处理术后2448h患肢抬高3060并冷敷患膝；当天麻醉过后可行远端关节屈伸活动，术后第1天行股四头肌收缩锻炼，术后第2天做直腿抬高训练，术后第3天开始膝关节练习屈伸活动；症状轻者可下床活动，术后有条件可行膝关节CPM功能辅助练习。1周后关节腔内注射透明质酸钠，12个月逐渐恢复行走正常。1.5疗效评价按Lysnlom膝关节评分标准：优：关节肿痛消失，活动范围及关节功能正常，可正常工作生活；良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，活动后疼痛，休息后可消失；可：疼痛明显减轻，活动范围无改善；差：术后症状无改善或加重2。2结果2.1关节镜下病理变化镜下见腔内浑浊、漂浮的颗粒，髌上囊、髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚，有的呈纤维绒毛状改变，有的水肿呈纺锤状、葡萄状，血管翼迂曲充血；软骨退变以髌、股骨髁或胫骨平台面应力负重区为甚。按Qgrlive-Harris分级分为三级，软骨软化起泡或呈裂纹样改变；关节软骨呈纤维囊样改变，蟹肉样外观；关节软骨剥脱，软骨下骨显露。半月板损伤多与关节软骨损伤相对应，存在半月板变薄，游离缘毛糙，绒毛增生，有的前角卷曲、或撕裂，呈纤维囊状改变；位于髌骨上下极、股骨滑车边缘、胫骨髁间棘、股骨两髁的边缘可见骨刺生成。2.2临床疗效术后18例患者随诊6个月2年，平均1年。按Lysnlom膝关节评分标准：优10例，良6例，可2例，优良率为88.9%。3讨论3.1膝关节骨性关节炎病变机制膝关节骨性关节炎（OA）主要以关节软骨损害、关节边缘骨刺增生、滑膜改变为病理基础的特征性退行病。好发中老年，女多于男；尤其过去有超强劳动，双膝关节负重过多或外伤史患者多见。主要表现为膝关节反复肿痛、畸形，呈跛行步态影响工作、生活。国内外对其病变持有不同意见：国外认为OA主要病变是因蛋白多糖的合成紊乱和胶原构架组织的分解，归结受骨内高压、机械作用两个主要因素影响。国内部分学者认为OA病理改变主要为：（1）生物力学改变，（2）软骨损伤后引起的自身免疫反应。归纳起来临床上主要表现为关节软骨退变、软骨下骨质硬化、滑膜炎性增生、关节囊纤维化挛缩、游离体形成、炎性渗出及结节形成等。要解决OA所带来的痛苦症状，就必须明确病变机制，针对性的有效治疗。3.2关节镜下有效选择治疗的特点膝OA主要症状是疼痛、关节畸形，随年龄增长的一种慢性病变过程。治疗上无法消除症状，只能通过有效途径缓解症状，挽救关节功能、延长关节寿命是根本。Friedman等3采用关节镜清理术治疗骨性关节炎，60%病例获得功能改善，发现年龄对手术治疗疗效有直接影响。张海林等4报道关节镜治疗骨性关节炎优良率达到81.8%，说明关节清理越广泛，疗效并非理想，甚至术后症状较前加重。本组平均年龄59岁，优良率达88.9%。笔者认为，根据镜检下所见，损伤程度、明确的病理改变，主张做出相应的、有针对性、简单而有效的处理；而不去强调“完美”。从而能起到缓解症状，改善内环境，维护关节内正常机制；不过多扰乱关节环境、破坏关节液的酸碱度，以免适得其反，特别是疼痛的加重，这种盲目性不可取。所谓“有效选择性清理”即镜下首要清除针对引起疼痛的软骨碎屑、炎性致痛因子和钙磷结晶。Jackson5研究表明，清除关节内碎屑、蛋白分解产物、胶原酶、明胶酶、基质酶、炎性因子、焦磷酸钙化结晶等，可使疼痛症状缓解。仅仅清除还不够，要同时根据软骨退变程度做出相应的处理或修复。朱伟等6研究表明软骨成形手术是治疗退变的主要方法。不严重者主张等离子刀射频成型，止血效果好，恢复快，复发率低；严重者选择刨削修整，一般不强调做钻孔，以免增加创伤出血，影响恢复；如果关节软骨缺损骨质暴露合并膝关节周围骨内高压，可行钻空减压。半月板撕裂只进行刨削修整，而不去做清除；支持韧带若过度松解，可能引起关节不稳。若年龄轻、软骨面尚好，关节力线有改变者，应行胫骨高位截骨调整力线；但年老，膝关节间隙狭窄、畸形严重、功能受影响、软骨广泛性剥脱，手术效果差患者，主张行人工膝关节置换术。3.3有效选择治疗存在的问题及影响因素本组关节镜下有效选择治疗主要是清除炎性因子及结晶，而不去过多的处理，具有局限性。据有关资料报道，40岁以下者86%可获得改善，而40岁以上则仅53%改善3。导致影响这一因素的有：（1）与年龄有关：虽然年龄对于选择关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎并非主要原因，但对关节镜手术结果分析发现，相同的手术方式，年轻患者的疗效优于老年患者4，年龄越小，治疗效果越好，本组平均年龄59岁，其中5065岁16例，优良率为88.9%。年龄越大恢复效果越差，最好主张年龄在65岁以下患者。（2）病程长短：10年以下膝关节退变遭受不严重，软骨面尚好，关节力线改变不明显者，修复性较强；10年以上关节间隙狭窄、软骨剥脱广泛，破坏多，关节力线改变明显，畸形严重，治疗效果差。（3）病变的程度：活动度及力线改变：有明显膝关节畸形及长期活动度受限者疗效差，关节镜手术应慎重；最好在关节软骨面损伤剥脱不严重，关节间隙无明显狭窄、挛缩畸形前进行清理；若膝关节间隙狭窄、畸形严重、功能障碍、软骨广泛性剥脱患者手术效果差，建议主张行人工膝关节置换术。（4）疼痛性质：若关节交锁疼痛，是因游离体或半月板破裂而产生绞锁引起关节疼痛症状者，应用关节镜下清理术疗效较好。因关节镜下有限清理术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点6。（5）手术操作：手术者的操作技术和对关节解剖的熟悉程度，是决定手术效果的重要因素4。手术时间短，减轻滑膜水肿及切口肿胀等。手术时间长、创伤大、出血多，影响恢复。尽量缩短手术时间，要有选择性地进行关节清理，对不影响关节疼痛的骨赘，稳定的骨刺不需强求处理。（6）心理因素：有些患者术前对手术期望过高，未认清清理术只能“缓解”症状，而不能“消除”，对手术后仍残留的一些症状无法接受。本组采用该术式疗效显著，优良率88.9%，具有创伤小、恢复快、并发症少、痛苦小、可重复应用等优点，可有效地缓解症状，改善功能，提高中老年患者的生活质量，延缓病程的进展；但应严格掌握手术适应证，临床证明关节镜下有效选择性治疗膝OA不愧是当代诊治为一体的、简单、实用、效果好的外科微创重要诊疗技术。参考文献1张晋华.关节镜治疗不同严重程度膝关节骨性关节炎疗效分析J.中国现代药物应用，2011，5（9）：3-4.2纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状J.中华骨科杂志，2004，24（4）：244.3FriedmenMS，BerasiCC，FoxJM，etal.Preliminaryresults，withabrasionarthroplstyintheosteoarthritisknee，withabrasionarthroplsthintheosteoarthritiskneeJ.ClinOrthop，1984，182（2）：200.4张海林，孙宏伟，叶斌，等.关节镜下选择性清理术治疗中老年膝关节骨性关节