=甲状腺相关激素的临床意义.ppt

国际甲状腺联盟-国际甲状腺周,甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病。全球有超过3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的610倍，在40岁以上的女性中有10%20%的人群患有甲状腺疾病。据统计中国至少有超过4000万原发性甲减患者和1000万原发性甲亢患者。治疗率在中国不到5%。35岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前3个月检测甲状腺功能。AITD（Autoimmunethyroiddisease:Gravesdisease和Hashimotosthyroiditis)影响了近2-5%普通人口。,甲状腺简介,正常成人的甲状腺位于甲状软骨以下，紧贴在气管的第三、第四软骨环的前面，由左右两个侧叶和两叶间组织形成的峡部组成，长得像蝴蝶（又像古代战争中的防御盾牌，呈H或U型）。它是人体最大的内分泌器官。甲状腺间质内还有C细胞，分泌降钙素。,甲状腺解剖,甲状腺激素的调节,下丘脑TRH腺垂体TSH甲状腺T3T4,甲状腺功能的调节,甲状腺的自身调节,自主神经的调节作用,三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来,T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,甲状腺激素,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌,循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，游离T4（FT4）仅约0.02%,循环中T3约99.7%特异性与TBG结合，游离T3（FT3）约0.3%,总激素测定的不足及游离激素测定的必要性,TT3、TT4为结合型与游离型激素之和。TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大。结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式。游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分。直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响,TT4、TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感TT3/TT4比值20ng/g(0.024molar)支持Grave甲亢T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用,影响TT4、TT3的因素,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3的测定结果，可使TT4和TT3测定结果假性增高或降低，尤其对TT4的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清FT3和FT4测定较TT4、TT3测定有更好的敏感性和特异性。TBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等)TBG降低的情况：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等),TSH是由腺垂体嗜碱细胞中的S细胞分泌的调节甲状腺功能(激素分泌)的主要激素。它是一种糖蛋白,半衰期60min。日周期变化是清晨高午后低。TSH是反映垂体分泌功能和甲状腺反映功能良好指标之一。TSH是与血清T3,T4的浓度呈负反馈作用。即当T3,T4浓度升高时TSH降低.T3,T4浓度降低时TSH升高。过量的甲状腺素(T4)是TSH最重要的生理抑制因子。,促甲状腺素TSH,诊断甲亢和甲减：TSH是首选指标。诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)。监测原发性甲减左旋甲状腺素（LT4)替代治疗的效果。监测分化型甲状腺癌(DTC)LT4抑制治疗。对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)的诊断。中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断。不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病。,TSH测定的临床应用,TSH测定的重要性,TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimitsTSH-firststrategyorTSH+FT4panelapproach,甲状腺激素测定的合理组合,一定要整体地，动态地，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果。一般都是同时测定甲状腺激素（TT4、TT3、FT3和FT4）和促甲状腺素（TSH）。不要只看绝对值在正常就说正常，若下一级激素水平降低，本级激素正常说明其功能低下；若下一级激素水平升高，本级激素正常则可能存在激素抵抗。,常见的甲状腺疾病,甲状腺疾病可以分为四大类：甲状腺功能亢进症（甲亢）甲状腺功能减退症（甲减，甲低）甲状腺炎甲状腺结节,常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果,FT3低，FT4低，TSH高（原发性甲减）FT3低，FT4低，TSH低或正常（继发性甲减）FT3高，FT4高，TSH低（原发性甲亢）FT3高，FT4高，TSH高（继发性甲亢）FT3高，FT4高，TSH正常（甲状腺激素垂体抵抗）,甲状腺功能亢进,一般为T3、FT3、T4、FT4均升高，而TSH略底或重度降低。各指标对甲状腺功能亢进的诊断价值依次为FT3FT4T3T4。T3型甲状腺功能亢进：T3、FT3升高，T4、FT4正常，TSH降低。T4型甲状腺功能亢进：T4、FT4升高，T3、FT3正常，TSH降低。垂体性甲状腺功能亢进：T3、FT3、T4、FT4、TSH均升高，尤其是TSH升高。是区别甲亢和垂体性甲亢的重要依据。这可能是因为机体分泌了变异的非糖基化的TSH分子，而它的生物活性与常规TSH又不一致。我们通常用的免疫学检测方法又不能区别它的免疫学活性和生物学活性，故TSH测定值升高。,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进治疗后早期随访时，宜用TSH、FT3、FT4取代T3、T4的测定。甲状腺功能亢进治疗后各指标恢复顺序为T4FT4T3FT3TSH。甲状腺亢进是否得到控制的指标为T3。当T3、T4都低于正常时则判断定为药物性甲状腺功能减化。,甲状腺功能减低,一般为T4、FT4、T3、FT3降低，TSH升高。轻型或部分中型原发性甲状腺功能减低患者，除T4、FT4降低外，T3浓度也有所变化。垂体性甲减患者，T3、FT3则正常，TSH下降或正常或升高。在诊断甲状腺功能减低方面，TSH、T4、FT4是灵敏指标，各指标价值依次是：TSHFT4T4FT3T3,非甲状腺疾病,也可引起各甲状腺功能指标的改变，以低T3和低T3、T4综合症表现较为明显。其测定值的变化与机体的代谢状态基础疾病的性质和严重程度有关，当病情好转机体恢复正常时，T3、T4可恢复正常。一般引起此类综合症状的有：慢性肾衰、心梗、糖尿病、恶性肿瘤、严重感染等。低T3综合症时，T3、FT3降低。T4、FT4正常、TSH正常。当病情极为严重时，可出现低T3、T4综合症。其表现为T3、FT3、T4均下降，FT4偏高或正常，TSH正常。这类患者多为临终前反映，死亡率很高。,正常甲状腺功能病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS),是非甲状腺疾病引起的伴有T3降低的综合征，它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种生理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现为低T3综合征。,低T3综合征和继发性甲减的鉴别,低T3综合征与原发性甲减（TSH的升高明显）的鉴别较简单，但低T3综合征和继发性甲减的鉴别诊断是非常困难的。继发性甲减是指垂体疾病引起TSH分泌异常或效能异常引起的甲减，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此测rT3非常必要。通过病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，必要时可行垂体的MRI检查以发现垂体的肿瘤、坏死、空蝶鞍综合症等。,妊娠期甲状腺激素水平的特点,正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高，TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高，易与甲亢混淆，但FT3、FT4及TSH正常。妊娠甲状腺功能亢进时，则FT3、FT4升高，TSH降低。因此FT3、FT4、TSH值的异常对妊娠期甲状腺功能亢进判断非常重要。由于HCG与TSH的亚基相同，两者的受体分子结构类似。当HCG分泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注射HCG时，可因大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢，血清FT4和FT3升高，TSH降低。因为甲亢症状较轻，予以支持治疗，密切观察，暂不抗甲状腺治疗。,妊娠期甲状腺生理学改变,正常妊娠时激素和母体代谢的变化引起母体甲状腺激素分泌和代谢的改变,主要包括以下四个方面：甲状腺结合球蛋白（TBG）增高：妊娠期最明显的改变。血清TBG达到非妊娠时基值的23倍，妊娠610周开始，持续妊娠全过程。TBG增高导致血清总T3和T4水平的增加，妊娠期总T4的水平是正常非妊娠妇女的1.5倍；绒毛膜促性腺激素（hCG）的作用：妊娠时血清hCG的浓度逐渐增加，3个月时达到高峰，主要影响妊娠的第13个月（T1期）。hCG的主要作用是使妊娠期血清TSH降低，但对大多数孕妇而言，hCG对甲状腺的刺激作用轻微而短暂，临床意义不显著；胎盘型脱碘酶的活性增加：妊娠后半期，胎盘的MID2含量显著增加，可使T4脱碘成为反T3（rT3）。MID2的特有作用导致了胎儿低T3，高rT3的特点；肾脏对碘的清除率增加：妊娠时碘的清除率增加,胎儿碘需求以及甲状腺激素水平增加，均可使母体对碘的需要量增加。WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150g，妊娠妇女增加至每天200g。,妊娠合并甲状腺功能亢进,妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）是仅次于妊娠期糖尿病引起孕妇及胎儿病死率升高的主要原因之一。妊娠期间合并甲亢对孕产妇及其后代可造成多方面的不良影响。对孕妇的影响有死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲亢危象、流产、胎盘早剥和感染；对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（SGA）。另外，妊娠甲亢还可导致胎儿和新生儿出现多种类型的甲状腺功能异常，包括胎儿和新生儿甲亢或胎儿新生儿甲状腺功能减退等的发生。不同孕期合并甲亢，其影响也不尽相同。妊娠早期存在甲亢，导致孕妇发生自然流产的危险性增加；妊娠中晚期存在甲亢，导致妊娠高血压、先兆子痫、早产危险性显著增加。此外，妊娠对甲亢也有加重作用,可导致甲亢心脏病、充血性心力衰竭，甚至甲亢危象的发生。Millar报道181例甲亢对妊娠的影响，SGA的发生率是正常妊娠组的9倍，Momotani报道未接受治疗的甲亢患者发生的胎儿畸形发生率为6%,ATD治疗组发生率则为1.7%，甲状腺功能正常组的发生率仅为0.2%。,妊娠合并甲状腺功能亢进,妊娠期间甲亢，可以是妊娠前确诊甲亢，甲亢一直持续到妊娠期间，也可以是妊娠前甲亢治愈，妊娠期间甲亢复发或是妊娠期间初次发生甲亢。妊娠期间甲亢的诊断除临床表现之外，最主要依赖实验室检查结果。妊娠期间孕妇甲状腺激素结合蛋白增多，血清TT4和TT3水平增加，但血清FT3和FT4水平不发生改变，妊娠期间甲亢患者虽然血清TT4和TT3水平增加更明显，但最为重要的是血清FT3和FT4水平超过正常范围。妊娠期间甲亢的诊断依赖于血清FT4和FT3水平。妊娠期间必须测定血清FT3和FT4水平。当孕妇出现甲亢相关的临床表现，血清FT4和（或）FT3水平高于正常范围时即可确诊。,妊娠合并甲状腺功能亢进,妊娠期间甲亢，血清TSH明显下降。妊娠早期，由于hCG水平明显增高，直接作用甲状腺激素受体，刺激甲状腺激素合成，同时抑制垂体TSH的分泌。正常妊娠妇女在妊娠早期可出现生理性血清TSH水平一过性降低（不低于0.2mIU/L）和FT4水平的增加。因此，妊娠早期仅有血清TSH水平被抑制不能诊断甲亢。Graves病是导致妊娠期间甲亢的最主要原因。这些孕妇血清中常存在抗甲状腺球蛋白抗体（anti-TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPOAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等多种自身抗体。检测这些抗甲状腺自身抗体有助于自身免疫性甲状腺疾病的诊断。,早产儿,可能有一过性FT4降低，可能为下丘脑对甲状腺调节机能较弱，造成出生后12周内碘缺乏所致。,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）,促甲状腺素受体抗体（TRAb）,甲状腺疾病相关抗体,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,TPO刺激机体免疫系统而产生,针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,属IgG1或IgG4，随病例不同而异,AITD中的一种重要的自身抗体,TPOAb,老年人群阳性率有增高趋势,正常健康人群也可能呈阳性,诊断患者是否患有AITD,其他自身免疫性疾病会轻度升高,70%的GD患者可阳性,TPOAb的临床意义,当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进时大量Tg释放入血，使机体产生大量TgAb,是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型为主，也有IgA和IgM型抗体,一般认为对甲状腺无损伤作用,TgAb,TgAb的适用范围,自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的诊断。分化型甲状腺癌（DTC）：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者查出自身免疫性甲状腺疾病（AITD）可能有用。监测地方性甲状腺肿的碘治疗。,作为患者疾病复发的一个指征,诊断自身免疫甲状腺疾病,用作血清Tg测定的辅助检查,2040%GD患者可升高,TgAb的临床意义,甲状腺刺激抗体（TSAb）具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。,甲状腺阻断抗体（TSBAb）具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结