中医骨伤科骨折概论VIP

第六章骨折第一节骨折概论,回顾,维持体形支撑体重运动系统,一定义骨的完整性或连续性中断Afractureisabreakincontinuityofabone,二病因病机（一）外因直接暴力（Directviolence)骨折发生于暴力直接作用的部位,间接暴力IndirectViolence暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折,筋肉牵拉（牵引暴力）撕脱骨折(Avulsionfracture)肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着处骨质折断,疲劳骨折(Fatiguefracture)长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折外伤性骨折健康骨骼受各种不同暴力的作用而断裂,（二）内因年龄和健康状况股的解剖位置和结构状况骨骼病变病理性骨折（Pathologicalfracture)有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），遭受轻微外力即断裂,（三）骨折移位,相关因素1.暴力的大小，作用方向及性质2.肢体远侧段的重量3.肌肉的牵拉力4.搬运与治疗不当,移位种类,1成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，方向确定顶角方向2侧方移位：远侧骨折段移向侧方。方向远段的移位方向3缩短移位（重叠移位）4分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离5旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转,旋转移位,侧方、短缩移位,成角移位,分离移位,三分类,（一）按骨折处是否与外界相通闭合性骨折（Closedfracture)：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通开放性骨折(Openfracture)：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通,（二）按骨折的损伤程度,单纯骨折复杂骨折不完全骨折完全骨折,（三）按骨折线的形态,裂缝骨折hair-linef.青枝骨折Greenstickf.,（三）按骨折线的形态,横断transverse,斜(oblique)螺旋(spiral),粉碎multifragmentaryorcomminuted,嵌插impacted,压缩compression,凹陷depressed,骨骺分离Epiphysealseparation,（四）根据骨折整复后的稳定程度稳定性骨折骨折复位后经适当外固定不易发生再移位不稳定性骨折骨折复位后易于发生再移位者,（六）根据骨折受伤前骨质是否正常外伤骨折病理骨折,（五）根据骨折后的就诊时间新鲜骨折：伤后2-3周以内就诊者陈旧骨折：伤后2-3周以后就诊者,（一）受伤史时间、地点、部位、姿势、暴力性质、方向、大小伤员情况：疾病、疲劳、饱食、饥渴、伤口污染、自觉症状、功能障碍和处理经过等,四诊察要点,（二）临床表现1全身情况：休克、体温升高2局部情况：A一般情况1)疼痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点2)肿胀：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡3)活动功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛,B骨折特征,1畸形(deformity)骨折段移位后，受伤体部的形状改变2骨擦音(crepitus)骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉3反常活动(abnormalactivity)在肢体非关节部位有不正常的活动,（三）X线检查,X线普通平片正侧位（至少包括邻近的1个关节）CT（脊柱骨折、关节内骨折）诊断意义：指导治疗，客观法律依据,五骨折的并发症,1外伤性休克2感染：开放性骨折-化脓性，厌氧性3内脏损伤：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、尿道、直肠损伤4重要血管损伤5缺血性肌挛缩：前臂-爪形手6脊髓损伤7周围神经损伤8脂肪栓塞9坠积性肺炎,10褥疮11尿路感染和结石12损伤性骨化(骨化性肌炎myositisossificans)13创伤性关节炎(traumaticarthritis)14关节僵硬(jointstiffness)15缺血性骨坏死(avascularnecrosis股骨头、距骨、舟状骨）16迟发性畸形,六（一）骨折愈合过程,一、血肿形成演进期纤维愈合期1.骨折后血肿形成2.血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织二、原始骨痂形成期：临床愈合期1.膜内化骨内外骨痂2.血肿，纤维化软骨内化骨环状骨痂，腔内骨痂3.若骨折断端紧密接触：骨哈系统直接成骨骨折一期愈合三、骨痂改造塑形期骨性愈合期1.应力轴线上骨痂：加强并改造2.非应力轴线上骨痂：清除3.骨髓腔再通,六（二）愈合标准临床愈合标准骨性愈合标准,1局部无压痛及纵行叩击痛2局部无反常活动3X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线4外固定解除后伤肢能满足以下要求(1)上肢能向前平举1kg重量达1分钟(2)下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步5连续观察两周骨折处不变形2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或在骨折为原则。,1具备临床愈合的标准X线片显示骨小梁通过骨折线,六（三）影响骨折愈合的因素,1全身因素A年龄：儿童成人B健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多2局部因素A骨折部的血液供应（正比）B断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合C损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合D感染E固定和运动,七骨折的治疗,骨折治疗的原则,动静结合：固定与活动相结合。筋骨并重：骨与软组织并重。内外兼治：局部与全身兼治。医患合作：医疗措施与患者的主观能动性相结合。,骨折的治疗,复位：将移位的骨折段恢复到正常的或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。固定：采用某种方法用以维持复位后的位置。练功：在不影响稳定的前提下，通过合理的运动，尽快恢复受伤肢体的功能，防止发生肌萎缩、骨质疏松、关节强硬等并发症。药物：通过内服或外用药物促进骨折愈合的一种治疗方法。骨折畸形愈合、迟缓愈合和不愈合的处理原则,骨折的复位方法,闭合复位手法复位牵引复位切开复位,骨折手法复位标准,解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好时，称为解剖复位。功能复位：骨折复位虽尽了很大努力，仍未达到解剖复位，骨折在此位置下愈合，对肢体功能无明显妨碍者。,功能复位的标准,旋转、分离移位：必须完全纠正成角移位：对于下肢，与关节活动方向一致的，可以轻微成角移位，与关节活动方向垂直的侧方成角，必须完全矫正。对于上肢，肱骨干可稍有畸形，前臂双骨折不能有成角畸形。短缩移位：成人不超过1cm，儿童不超过2cm。侧方移位（横形骨折）：骨干部位对位达1/3，干骺端对位达3/4。,手法复位前的准备,解除疼痛肌肉松弛位拔伸牵引远端对近端及时、稳妥、准确、轻巧尽量不在X线下进行,手法复位的基本手法,拔伸：矫正重叠移位，基本手法。旋转：矫正旋转畸形。折顶：回旋端提：矫正侧方移位。奈正：矫正侧方移位。分骨：尺、桡骨，掌骨、跖骨。屈伸：纵压：,切开复位,切开骨折部的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位。,骨折的固定,外固定内固定,外固定,小夹板固定石膏绷带固定持续牵引骨外固定器外展架,牵引架（布朗氏架）,床头牵引架,骨折的内固定,螺丝钉接骨板髓内钉,练功,早期（1-2W）骨折部上、下关节暂不活动,身体其他各部位关节均应功能锻炼以促进患肢血液循环，利于消肿，防肌肉萎缩，避免关节僵硬。中期（2-6W）逐步活动上下关节后期（6-8W）患肢关节主动活动，增加活动范围至正常,药物,（1）初期治法攻下逐瘀法行气消瘀法清热凉血法开窍活血法（2）中期治法：和营止痛法接骨续筋法舒筋活络法（3）后期治法：补气养血法补益肝肾法补养脾胃法舒筋活络法,骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的处理原则,骨折延迟愈合：找出原因针对治疗骨折不愈合：植骨、内固定骨折畸形愈合：重新复位、固定,愈合障碍,（1）骨折不愈合(non-union)：骨折经治疗