《诊断学基础》课件-心悸水肿

诊断学期中考试题型：单选35分：包括A1题20题，每题1分；A2题10题，每题1题，B型题10题，每题0.5分。多选题5题5分。名词解释5题15分。简答题5题30分。病例分析2题15分。本周及以后的体格检查见习都在3106,心悸,一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感主观感受可见于心脏病患者，也可见于正常人,心悸发生机制,心脏搏动频率或节律改变心动过速（窦速、室上速）心动过缓（病窦、AVB）心律不齐（房颤、早搏等）心搏量大（甲亢、发热、贫血、心肌肥厚）精神因素（焦虑、紧张、注意力集中）,心悸,心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也不一定发生心悸。例如，精神、食物药物、运动因素引起心悸慢性房颤患者因逐渐适应而无明显心悸。,心悸的病因,心脏搏动增强生理因素：健康人剧烈运动、过度紧张；饮酒、喝浓茶、咖啡后；应用某些药物：肾上腺素、阿托品、甲状腺素片。,心悸的病因,心脏搏动增强病理因素心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损；其他引起心脏搏动增强疾病：甲状腺功能亢进、贫血、发热等。,心悸的病因,2.心律失常心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速心动过缓：高度房室传导阻滞阻滞（-度）、窦性心动过缓、病态窦房结综合症。其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动。,心悸的病因,3.心脏神经症自助神经紊乱所引起，心脏本身并无器质性疾病。多见于青年女性。临床表现除心悸外常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，伴有疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经变现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,心悸的病因,心悸的病因,室性早搏,心悸的病因,心房颤动,心悸的病因,心室颤动,心悸的伴随症状,伴心前区疼痛：冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心肌炎伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、室颤、病态窦房结伴贫血：急、慢性失血伴呼吸困难：急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心衰伴消瘦及出汗：甲状腺功能亢进,心悸的问诊要点,1.发作诱因、时间、频率、病程。2.伴随症状，有无心前区疼痛、发热、头晕、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗等。3.既往病史，有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等。4.有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,心悸的检查要点,1.体格检查：心脏等体格检查。2.实验室及其他检查：心电图，24h心电图，心超等。,否是,否是,心悸的诊断流程,摘自：BraunwaldsHeartdisease,p72,病例一,患者，男性，59岁。因突发心悸3小时就诊。患者3小时前于饮酒后于突发心悸，伴出汗、恶心，胸闷、气短明显，平卧困难，咯粉红色泡沫样痰，无晕厥。因症状持续不缓解来我院急诊。既往：高血压史15年，间断服药，血压控制不满意。吸烟30年，20支/天。,体格检查：HR170bpm,BP180/90mmHg，双中下肺对称水泡音，心界向左下扩大，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，杂音（），腹部（），四肢脉搏，脉率140bpm。,高血压心脏病急性左心心功能不全快速心房颤动,水肿,定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿分为全身性:组织间隙弥漫性分布局部性：组织间隙局部分布,影响血管内外液体分布的因素,毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织液的胶体渗透压组织间隙机械压力（组织压）维持液体平衡的因素发生障碍，从而导致组织间液的生成大于吸收时，产生水肿。,产生水肿的几项主要因素,钠和水潴留，如继发性醛固酮增多症等；毛细血管静水压升高，如心力衰竭等；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如低蛋白血症等；淋巴回流受阻，如丝虫病等。,水肿,分类：,1.全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他原因导致全身性水肿2.局部性水肿肢体血栓形成局部炎症、过敏、创伤丝虫致橡皮腿,发生机制：右心衰竭，导致毛细血管滤过压增高；有效循环血量减少，肾血流少，继发性醛固酮增多，水钠潴留。水肿表现：轻度能起床活动，患者踝内侧水肿，行走后明显，休息缓解；经常卧床以腰骶部为明显，严重者可发展致全身性水肿。,心源性水肿,水肿特点：首先出现在身体下垂部位（静水压较高）水肿对称性、凹陷性水肿伴随：常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。,心源性水肿,发生机制：各型肾炎和肾病引起肾脏排水、钠减少，导致水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。水肿特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征）。水肿伴随：尿常规改变、高血压、肾功能损害等。,肾源性水肿,大量蛋白尿3.5g/d低蛋白血症30g/l水肿高脂血症,心源性与肾源性水肿鉴别,发生机制：失代偿性肝硬化引起门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多症等因素。水肿特点：主要表现为腹水，可以首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。水肿伴随：肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。,肝源性水肿,发生机制：慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症。水肿特点：常从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿伴随：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，皮下脂肪减少所致组织松弛，加重了水肿液的潴留。,营养不良性水肿,发生机制：慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症。水肿特点：常从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿伴随：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，皮下脂肪减少所致组织松弛，加重了水肿液的潴留。,营养不良性水肿,1.粘液性水肿：甲状腺功能不全引起非凹陷性水肿（由于组织液含蛋白量较高），颜面及下肢较明显。,其他原因水肿,2.经前期紧张综合征：月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后消退。3.药物性水肿：糖皮质激素、雄激素、雌激素。4.特发性水肿：多见于妇女，主要表现身体下垂部分，原因未明，可能与内分泌功能失调相关。,其他原因全身性水肿,1.肢体水栓形成致血栓形成静脉炎。2.局部炎症（下肢丹毒）、创伤、过敏。3.丝虫病致橡皮腿。,局部性水肿,水肿的伴随症状,伴肝肿大者可能为心源性、肝源性、营养不良性伴肝肿大和颈静脉怒张者为心源性伴呼吸困难与发绀者常提示心源性伴重度蛋白尿常为肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良性与月经周期有明显关系可见于经前期紧张综合征,水肿的问诊要点,1.起病情况和患病时间。2.水肿特点：诱因；部位（局部/全身；对称/非对称）；性质（凹陷性/非凹陷性）；发展速度及蔓延情况；水肿与体位变化及活动的关系。3.伴随症状及体征：伴颈静脉怒张、肝肿大；笑便异常；肝掌蜘蛛痣；消瘦；基础代谢下降。4.其他相关病史：性别；既往病史（心、肝、肾、内分泌病史）；过敏史；特殊用药史。,水肿的检查要点,1.体格检查：水肿情况、心脏、肝脏等的体格检查。2.实验室及其他检查（B型利钠肽，小便常规，肝功能，肾功能检查，B超，胸片、心电图）。,病例一,患者，男性，16岁，因尿中泡沫增多伴浮肿半年就诊。2004年初患者于感冒后出现尿中泡沫增多，无其它不适，未予重视。约两周后出现晨起时眼睑浮肿，逐渐发展至全身，压之凹陷，并呈加重趋势。近一月来尿量明显减少，出现腹部膨隆，活动耐量逐渐下降，目前平路行走气短明显。既往体