循证医学证据的评价PPT参考幻灯片

第四章循证医学证据的评价（Theevaluationofevidence-basedmedicineevidences）,循证医学,作者单位温州医科大学作者姓名杨新军,1,教学要求,掌握:1.临床研究证据的分类2.临床研究证据的分级标准3.证据评价的基本要素熟悉:1.临床研究证据的来源、证据评价的基本内容2.常用的证据评价工具了解:影响证据质量的因素,2,主要内容,一、概述二、证据的来源三、证据的分类四、证据的分级五、证据的评价六、影响证据质量的因素七、证据评价举例,3,一、概述,证据是循证医学的基础与核心证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性证据应具有真实性、临床重要性、适用性,4,二、证据来源,1.来自目前已有的证据资源库现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或手工检索的方法，获取所需证据。,2.生产和创造证据医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展原始研究或二次研究来生产和创造证据。,5,三、证据的分类,（一）按照产生证据的研究方法分类,原始研究证据（primaryresearchevidence）是指以临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得的研究证据。这类证据数量庞大，更新速度快。,6,三、证据的分类,2.二次研究证据（secondaryresearchevidence）是指通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、综合评估后形成的证据。这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少于原始研究。,7,三、证据的分类,（二）按照使用证据者的需求分类,1.系统评价2.临床实践指南3.临床决策分析4.临床证据手册5.卫生技术评估6.健康教育材料,8,三、证据的分类,（三）按照临床研究问题的类型分类,1.病因研究2.诊断研究3.治疗研究4.预后研究5.预防研究6.临床经济学研究,9,四、证据的分级,证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善,牛津大学循证医学中心的证据分级标准GRADE标准,10,表4-12001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）,11,表4-22004年GRADE证据分级及推荐强度,12,五、证据的评价,（一）评价的目的,证据评价的目的是明确证据的真实性、重要性和适用性，更好地指导临床实践。,13,（二）证据评价的基本要素,四、证据的评价,14,研究设计的因素：设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等；研究对象的因素：纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；研究方法的因素：测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；研究结果的因素：基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是否合理等,1.影响证据真实性的因素,15,效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等可信区间范围：95%可信区间检验效能：检验power不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的OR或RR值及可信区间范围的大小等,2.影响证据临床重要性的因素,16,研究人群的人口学特征研究对象类型社会环境经济条件,3.影响证据适用性的因素,17,四、证据的评价,（三）证据评价的基本内容,包括从研究目的-研究方法-研究结果-结论全过程的评价,18,研究目的,研究方法,研究对象,研究实施,质量控制,研究结果,结果分析,结果表达,研究设计,研究结论,经济学分析,四、证据的评价,19,表4-3研究类型与设计方案,20,（四）证据评价的工具,1.原始研究证据的评价工具,四、证据的评价,（1）随机对照试验的评价工具,Jadad量表Cochrane偏倚风险评估工具,21,表4-4Jadad量表的质量标准（Jadad1996）,22,表4-5Cochrane偏倚风险评估工具,23,（2）非随机对照试验的评价工具,MINORS条目（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）评价指标共12条，每一条分为02分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。计分方法：0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息,24,表4-6MINORS评价条目,25,（3）观察性研究常用的评价工具,NOS量表（TheNewcastle-OttawaScale，NOS）：NOS量表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面共8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。AHRQ横断面研究评价标准：美国卫生保健质量和研究机构（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推荐评价横断面研究（cross-sectionalstudy）的标准包括11个条目。,26,表4-7病例对照研究的NOS评价标准,27,表4-8队列研究的NOS评价标准,28,1）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）?2）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考以往的出版物？3）是否给出了鉴别患者的时间阶段？4）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？5）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？6）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检测）；7）解释了排除分析的任何患者的理由；8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；9）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；10）总结了患者的应答率及数据收集的完整性；11）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。,AHRQ横断面研究评价标准,29,2.二次研究证据的评价工具,（1）系统评价/Meta分析的评价工具,AMSTAR量表AMSTAR量表包括如下11个条目，每个条目均采用“是”、“否”、“不知道”和“不适用”进行判定。,30,1.是否提供了前期方案？2.纳入研究的选择和资料提取是否具有可重复性？3.是否进行了全面的文献检索？4.发表状态是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？5.是否提供了纳入和排除的研究清单？6.是否描述纳入研究的基本特征？7.是否评价和报道了纳入研究的科学性？8.是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论？9.合成纳入研究结果的方法是否恰当?10.是否评估了发表偏倚的可能性？11.是否报告了利益冲突？,AMSTAR量表评价条目,31,（2）临床实践指南的评价工具,最常用的工具是临床指南研究与评价系统(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation,AGREE)，即AGREE工具评价内容和方法：具体评价的6个领域（23个条目）,每个条目的评分为17分，1分表示指南完全不符合该条目，7分代表指南完全符合该条目，26分代表指南不完全符合该条目，得分越高说明该条目符合程度越高,32,表4-9AGREE工具的评价内容,33,六、影响证据质量的因素,证据质量受研究设计、研究对象、样本量、统计方法以及偏倚及混杂的控制等多项因素影响。,（一）可能增加证据质量的因素,效应值很大有剂量-效应关系可能的混杂因素会降低疗效,34,（二）可能降低证据质量的因素,研究的局限性研究结果异质性间接证据精确度不够发表偏倚,35,七、证据评价举例,例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？,于是医生进行了证据检索，以期回答上述问题,实施步骤：,36,检索结果：,1.单用孕激素：有5项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，可减轻血管收缩症状；有1项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在血管收缩症状方面无统计学差异；有1项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在精神症状或在生活质量上无统计学差异；,37,2.单用雌激素：系统综述和RCT研究发现，雌激素短时期应用（3-6个月）与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精神症状及生活质量。但是雌激素有重要不良反应，包括增加乳腺癌、子宫内膜癌、卒中及静脉血栓形成的风险。,38,3.睾酮：小样本的RCT研究发现，睾酮加雌激素或安慰剂在血管收缩症状或性功能方面证据不一致。未发现评估精神症状或生活质量的RCT研究,39,4.植物雌激素：有9项RCT研究，未能提供关于关于植物雌激素与安慰剂相比，减轻血管收缩或其他绝经期综合征的一致证据。未发现评估生活质量的RCT研究；有1项RCT发现，异黄酮与安慰剂相比，在5年内增加了单纯子宫内膜增生的妇女的比例。,40,证据分类、分级：,根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据（单用雌激素的一项系统综述，其他均为随机对照试验，是原始研究证据。,根据牛津证据分级标准，随机对照试验是属于证据等级1b级，质量较高；根据GRADE证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症状方面，是高质量的。,41,证据评价、应用：,根据Jadad量表和Cochrane偏倚风险评估工具，对RCT研究证据进行评价，也可将评价后的单个RCT合并，进行Meta分析，再评价。,通过证据真实性、临床重要性、适用性评价，再决定应用哪类药物进行治疗。,42,结束语,循证医学证据是