课件--导管相关血流感染

导管相关血流感染诊断与预防,无锡市第二人民医院普外科范桂娣,思考？,案例1ICU患者住院后发生导管相关血流感染，医生责备厂家，说是产品质量不好，导致相关感染！案例2ICU患者，68岁，胃癌术后6天，出现高热、寒战患者手术时留置了中心静脉导管，无其他侵入性导管问：血培养前后的处理对策，确诊前导管是否拔除（拔管指征）？如何明确诊断？明确诊断后的处理？案例3某ICU确诊病人CIBSI，病情发生变化，休克，后期导致死亡，产生的费用谁出？,流行病学资料,美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中心静脉导管中约有2.7例CRBSI发生。国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示，发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量却相当。近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1-10.2，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。,危害,每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d，总住院时间7.45d。每发生1例CRBSI增加住院费用11971美元。CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果。,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare95%CI:1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。,最大无菌屏障,研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。,改进流程,中央导管插入套装,葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液-持久抑菌,7天长效实验,葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后，对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效抑菌效果。,2%洗必泰消毒,20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,CHG和碘伏的临床和经济效益Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了成本效果评估使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。医疗机构血管导管部位护理使用CHG替代目前的常用消毒剂是改善患者安全的一种简单且具有成本-效益的方法。而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍。,患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,CHG用于病人沐浴,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000。,每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定,输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（A类）在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（类）一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）,每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌的几率。,如何选择和评估输液接头的使用效果,危重症患者使用药物较多,且药物多单独配制输注,从而在中心静脉管道上连接了较多的三通,三通的连接显著增加了感染发生机会。,一款理想的中长期输液接头具备九个特征,输液接头的表面的密封隔膜要光滑密封隔膜和外壳之间严密的密封，无缝隙笔直的液体路径最小的腔内容积内部构造简单对于夹紧导管上的夹子没有特殊要求透明的外壳便于观察和确保冲洗效果将血液回流的可能最小化只需生理盐水冲洗,导管接口污染CRBSI的重要原因,未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒,用力擦拭注射接口！,导管接头消毒,确保15的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,敷料选择及更换覆盖透气透明无菌贴膜,临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。,导管感染及细菌定植与覆膜关系覆膜含洗必泰及更换时间的影响,对于短期CVC置管，至少每7天更换透明敷料。除非在儿科患者导管脱出的风险超过更换敷料的益处（B类）,导管固定,目前习惯的固定方式：缝合和胶带,导管固定装置,缝合材料和导管微小移动会直接或间接的导致感染缝合微小移位导管来回移动导管相关性感(CRBSI)研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低。,中心静脉导管上的思乐扣,抗生素的使用,抗生素可分系统性（静脉或口服）及局部性（软膏）应用，研究显示，系统性应用抗生素不能保证减少CRBSI。而把抗菌软膏（如聚维酮碘）涂于导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI，但念珠菌感染的风险却会增加。,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B）,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,利福平/米诺霉素,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,冲管装置的选择,Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水预冲式注射装置,手工配制补液的危险,1.受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒2.职业暴露3.,安瓿瓶的损伤率较高,据统计，40张床位的外科病区，一个治疗护士每天要掰安瓿约310-350只,Worthington研究手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0%vs.2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。,结论,不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大无菌操作技术：44%的护士未使用一次性手套：仅33%的护士佩戴了手卫生：仅23%的护士安瓿瓶外部消毒：没有任何护士,患者的感染是由污染所致,第四代补液系统,即配型粉-液双室袋产品及其配制方法,教育、培训与人员配备,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或