动脉血气实例分析简易、快速三步诊断法

动脉血气实例分析简易、快速三步诊断法,呼吸结核科2015-02,概念,血气：是指血液中所含的O2和CO2气体意义：是评价病人呼吸、氧合和酸碱平衡的必要指标,动脉血气标本要求,1.部位（桡动脉、肱动脉、股动脉）2、严格地隔绝空气，在海平面、1个标准大气压（760mmHg)、安静状态下，肝素抗凝3、立即送检，不能及时送检应保存在4环境中，但不得超过2h4、病情许可应停止吸氧30min后再采动脉血，否则应标记给氧浓度与流量。,血气分析中常用指标,PH值动脉血浆中H+的负对数值参考值PH7.357.45平均值7.40PaO2(动脉血氧分压）：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力预计公式为PaO2=100mmHg-(年龄x0.33)5mmHg参考值95100mmHg,SaO2(动脉血氧饱和度）参考值9598%反映缺氧不敏感血红蛋白离解曲线（ODC)呈S形，PaO2在60mmHg以上，曲线平坦，在此段即使PaO2有大幅度变化，SaO2仍可接近90%，只有PaO2在57mmHg以下，曲线呈陡直，PaO2稍降低，SaO2即明显下降,PaCO2(动脉二氧化碳分压)参考值35-45mmHg平均值40mmHg反应呼吸性因素,SB(标准碳酸氢盐）是指在38，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后标准状态下所测得的血浆HCO3-浓度参考值2227mmol/L，平均24mmol/L反应代谢性酸碱平衡的指标，不受呼吸的影响AB(实际碳酸氢盐）是指实际PaCO2和SaO2条件下所测得血浆HCO3-参考值2227mmol/L反映代谢性因素，一定程度受呼吸因素影影响AB与SB的差数，反映呼吸因素对血浆HCO3-的影响呼吸性酸中毒ABSB，呼吸性碱中毒ABSB相反代谢性酸中毒ABSB正常值代谢性碱中毒ABSB正常值,BB（缓冲碱）是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和，包括HCO3-、Hb-和血浆蛋白（Pr-)和HPO42-。HCO3-是BB的主要成分，约占50%,反映代谢性因素的指标。参参考值4555mmol/L，平均50mmol/L.反映机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力，不受呼吸因素、CO2改变的影响。BB代谢性酸中毒BB低谢性碱中毒,BE（剩余碱）是指38，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平和衡后的标准状态下，将血液标本滴定至PH等于7.40所需要的酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。加酸碱多余为正值加碱碱缺失为负值参考值02.3mmol/L,AG(阴离子间隙）是指血中未测定阴离子（UA)与未测定阳离子（UC)的差值AGNa+-(Cl-+HCO3-)AG升高数HCO3-下降数高AG代谢性酸中毒产酸为特征乳酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒,检查血气结果是否有误,根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2/HCO3-)H+3545mmol/L平均40mmol/L如果PH和H+数值不一致，该血气检测结果可能是错误。,举例,PH7.29,PaCO230mmHg,HCO3-14mmol/L根据H+=24x(PaCO2/HCO3-)H+=24x30/14=51.43核对右表，PH值应该在7.257.3之间而该患者PH7.29，该血气分析内在一致,血气分析仪可直接测定的指标只有：PaO2PaCO2H+其他多项指标是根据相关的方程式由上3个指标计算出,低氧血症分型,当PaO2在20mmHg（相当于SaO232%）以下，不同组织器官间氧降梯消失，脑细胞不能再从血液中摄氧，有氧代谢不能正常进行，生命难以维持。轻度低氧血症PaO28060mmHg中度低氧血症PaO26040mmHg重度低氧血症PaO240mmHg,呼吸衰竭标准,在海平面附近、安静状态下呼吸空气时测PaO260mmHg，并除外其它因素（如心脏内分流）所致低氧血症，可诊断呼吸衰竭。PaCO2降低或正常，为型呼吸衰竭PaCO250mmHg为型呼吸衰竭,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？,酸碱失衡简单判读,具体方法,第一步：看PH值。正常值为7.400.05。PH7.35酸中毒，7.45碱中毒第二步：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性,第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.080.02,例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低20.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有0.02的波动,实例1,病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。,实例2,病人的pH为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加30mmHg，pH值应降低30.080.02即为7.160.02，而该病人的实际pH值恰为7.16。结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。,实例3,病人的pH为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。结论：此病人为代谢性碱中毒。,实例4,病人的pH为7.25，PCO2为25mmHg，PO2为90mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。结论：此病人为代谢性酸中毒。,实例5,病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。,实例6,病人的pH为6.80，PCO2为60mmHg，PO2为45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值应降低20.08（0.02）即为7.240.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。,全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因，需要结合基础疾病考虑。,病人的基础疾病1呼吸性酸中毒2呼吸性碱中毒3代谢性酸中毒4代谢性碱中毒5混合性酸碱平衡紊乱,1呼吸性酸中毒,对于一个呼吸性酸中毒病人，首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低，如果是，则应考虑下列原因：气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。,注意！呼吸性酸中毒病人最终肯定有HCO3-的代偿，肾脏在1216小时内即开始潴留HCO3-，然而，最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的HCO3-代偿如下：急性：1mEq的HCO3-代偿10mmHg的PCO2增加；慢性：34mEq的HCO3-代偿10mmHg的PCO2增加呼吸性酸中毒病人，如果HCO3-太高（超过30mEq），应考虑慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌营养不良等）或同时存在原发性代谢性碱中毒（呕吐、脱水、胃管引流）。,2呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱，也就是说，只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。急性：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3-降低2mEq；慢性：pH值开始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3-降低5mEq。表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因：焦虑（应为排除性诊断）、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧。,3代谢性酸中毒,代谢性酸中毒通常分为2型。第一种类型：AG增高性酸中毒其原因有：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒，及使用过量异烟肼、水杨酸盐,第二种类型：AG正常性酸中毒这是由于酸中毒引起HCO3-降低，血氯反应性增加，因此，称为高氯性代谢性酸中毒此型酸中毒的原因有：换气过度、输酸性液体、碳酸酐酶抑制剂、艾迪生病