新生儿败血症(医师协会)

新生儿败血症的诊断和治疗进展。败血症是新生儿期的一种严重疾病。其发病率占活产儿的0.1% 1%，占VLBW的16.4%。长期住院率可高达30.0%，死亡率为10% 50%。病原学上，国内葡萄球菌感染最多，其次是大肠杆菌，链球菌很少见。近年来，随着抗生素的广泛应用，机会致病菌逐渐增多，耐药菌株显著增加，并有多重耐药趋势。凝固酶阴性葡萄球菌主要见于早产儿，尤其是那些长期动静脉导管插入的早产儿。金黄色葡萄球菌主要见于化脓性皮肤感染，而革兰氏阴性杆菌，主要是大肠杆菌，在分娩前或分娩过程中更为常见。革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌在通过气管插管进行机械通气的儿童中很常见。病因学，在20世纪70年代的发达国家中，早期发病败血症的主要原因是GBS，死亡率为55%。1992年后，美国儿科学会发布了通过产时抗生素预防新生儿GBS感染的指南。在2002年的指南中，建议对妊娠35至37周的孕妇进行GBS感染筛查，并使用青霉素作为产时抗生素的一线药物。从那以后，由GBS感染引起的EOS已经大大减少了。美国的统计发病率从1996年的2/1000活产下降到2005年的0.36/1000活产。其他导致EOSG的细菌包括金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌等。病因：早产母亲在分娩前有更多机会服用预防性抗生素。65%的VLBW婴儿在分娩前接触过抗生素。然而，随着分娩期间抗生素应用的增加，GBS的感染减少，而大肠杆菌的感染增加。尤其是，大肠杆菌在有发热症状的新生儿中更为常见。其他革兰氏细菌包括克雷伯氏菌、肠肝细菌、沙门氏菌等。早期败血症：发病时间在出生后72小时内。主要是在产前和分娩过程中感染，病原菌从孕妇通过胎盘感染胎儿，也污染胎膜早破的羊水。当产程延长时，胎盘通透性增加，这有利于细菌进入子宫。胎儿在吸入被污染的羊水或子宫或产道的阴道分泌物后会发生吸入性肺炎，然后发展为败血症。晚发型败血症：发病后72小时。通常是医院感染或家庭获得性感染。早发型和晚发型败血症的临床特征。早发和晚发分娩期间的并发症通常没有垂直传播。细菌通常来自于母体生殖道在出生后环境中的垂直或通过临床表现的爆发过程。多系统遭受隐性发病、局灶性疲劳、肺炎感染、脑膜炎病死率5% 10% 5%，以及新生儿败血症的危险因素。早发性败血症：母亲有流产史，白细胞15109，胎膜早破(18小时)，CRP1.5mg/dl，体温380，产前抗生素，绒毛膜羊膜炎，子宫内膜炎，低Apgar评分，低胎龄(足月婴儿0.6%，28W16.6%)。此外，颅内出血也与败血症密切相关。晚期败血症：中心静脉置管，BW24h小时无羊膜炎或羊膜炎，但胎膜早破24小时与早期败血症的发生有关。它与产前皮质类固醇和胎龄无关。如果胎膜早破和羊膜炎同时存在，就会产生叠加效应，其风险是单独存在时的8倍。klingergamjobstetgynecol . 2009 apr 18(aheadofprint)，NICU医院感染的危险因素，巴西的一项研究，在一个有22张床的NICU，所有分娩期间和住院后的感染都被认为是医院感染，除非是明显的胎盘传播。结果医院感染率为34%，其中血流感染占68.2%。母亲的性病，胎盘早剥，BW5日6019038或35或30 19038或20或25% 1-12月4516038.5或15或20%1-2岁4014039或15或15%2-5岁3513039或15或15%5-12岁3012038.7或12或10-15岁251010在2005年，新生儿全身炎症反应综合征的诊断标准，即分组体温、心率、呼吸频率、血白细胞计数(次/分) (次/分)(109/L)7d38.5或180或4019.5或38.5或180或5034.0，如果满足上述四个指标中的两个，则可以进行诊断，但其中之一必须是体温或血白细胞计数的变化、在此基础上，如果超过10毫升/公斤液体或应使用下列血管活性药物维持：多巴胺和多巴酚丁胺10g/(kgmin)或肾上腺素0.05g/(kgmin)的正常灌注超过8小时；或正常灌注，但伴有3个以上器官功能障碍者诊断为严重的全身炎症反应综合征。如果要求多巴胺和多巴酚丁胺10g/(kgmin)或肾上腺素/去甲肾上腺素0.05g/(kgmin)维持正常灌注超过8小时；或血清乳酸2 10 mmol/l，或伴有3个以上器官功能障碍的严重全身炎症反应综合征被诊断为伴有休克的全身炎症反应综合征。败血症的早期诊断指标是降钙素原，它是降钙素的前体和具有116个氨基酸残基的糖蛋白。它产生于肝脏，在正常人血浆中检测不到，感染后的测量值在1至1000纳克/分升之间。其生产过程类似于急性期蛋白，其增加与细菌感染有关。全身性细菌感染/败血症患儿血浆中的多氯三联苯升高，而病毒感染或细菌定植患儿血浆中的多氯三联苯正常或略有升高。特异性、敏感性和预测价值优于CRP、IL-6和白细胞计数。注射内毒素后2小时可检测到血浆，6-8小时明显增加，12小时达到峰值，峰值可达正常值的100倍以上。感染后12小时CRP升高，峰值在20 72小时。PCT和CRP分别在2 3天和3 7天后降至正常。全身细菌感染/败血症患儿血浆PCT升高早于体温、白细胞计数和CRP的变化。因此，它被用作严重全身感染或败血症的重要早期观察指标。感染性休克患儿入院时降钙素水平显著升高，这与器官衰竭的严重程度和死亡率有关。治疗后24小时降钙素水平下降提示预后较好。与其他指标相比，注射内毒素后2h可测得血浆PCT，6 8h明显升高，12h达到峰值，峰值可达正常值的100倍以上。感染后12小时CRP升高，峰值在20 72小时。PCT和CRP分别在2 3天和3 7天后降至正常。全身细菌感染/败血症患儿血浆PCT升高早于体温、白细胞计数和CRP的变化。因此，它被用作严重全身感染或败血症的重要早期观察指标。感染性休克患儿入院时降钙素水平显著升高，这与器官衰竭的严重程度和死亡率有关。治疗24小时后降钙素水平下降提示预后较好。降钙素原(PCT)，不同时间，不同临界值，不同敏感性和特异性。临床生物化学2008，41:11501155，细胞因子如白细胞介素(白介素)和肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子)是系统性感染的重要炎症介质。白介素-6是一种细胞刺激因子、杂合性肿瘤浆细胞瘤生长因子、肝细胞刺激因子和细胞分化因子，能对机体感染做出快速反应，并在感染后60分钟内释放白介素-6。白细胞介素-1单核巨噬细胞分泌白细胞介素-1受体，在感染过程中其表达增强，细胞表面可溶性受体水平增加，从而促进巨噬细胞向自然杀伤细胞的转化，增强自然杀伤细胞的细胞毒性。白细胞介素8主要由内皮细胞、单核巨噬细胞和T细胞产生，对中性粒细胞和淋巴细胞有趋化作用。肿瘤坏死因子由巨噬细胞和活化细胞产生，具有抗感染、炎症反应和抗肿瘤作用。可溶性细胞间粘附分子-1 (sICAM-1)和细胞间粘附分子-1(ICAM-1)存在于血管内皮细胞、成纤维细胞和一些上皮细胞中，它们作为CD11/CD18粘附受体并介导白细胞粘附于内皮细胞。SICAM-1主要来自细胞表面粘附分子的分离。细胞毒素和细胞因子会上升诊断当天，敏感性分别为93%、86%和43%。诊断前1天，敏感性分别为64%、57%和18%。特异性分别为92%、83%和93%。结论：白细胞介素-1ra和白细胞介素-6可在症状出现前2天确诊。比CRP更敏感。HelmutKsteretal。Lancet19983523360127177。为评价诊断指标，选择出生后1周内疑似感染的166例新生儿，分为感染组(24例)、疑似感染组(18例)和非感染组(124例)，比较6项指标：CRP、IL-6、可溶性肿瘤坏死因子受体(p55和p75)、可溶性粘附分子(ICAM-1、E-选择素)。结果：感染组6项指标均较高。疑似感染组血清CRP、IL-6、ICAM-1和E-选择素水平高于非感染组。结论：CRP加IL-6可预测败血症。敏感性85%，特异性62%。Henrikdlneraetal。alofclinicallepidemiology。2001，5412511257。比较血清降钙素原、CRP、白细胞介素-6、白细胞介素-8和肿瘤坏死因子-在新生儿败血症诊断和预后判断中的意义。土耳其的一项研究表明，败血症组中的上述标记显著高于治疗前正常新生儿中的标记。治疗后3天和7天治愈的17例PCT、IL-6和TNF-逐渐减少，9例死亡病例逐渐增加。PCT临界值0.34ng/ml，敏感性100%，特异性96.5%，阳性预测值96.2%，阴性预测值100%，细菌败血症诊断率98.5%。肿瘤坏死因子-临界值7.5毫克/毫升，敏感性为100%，特异性为96.6%，阳性预测值为96.2%，阴性预测值为96.5%，诊断效率为98.5%。然而，CRP、IL-6和IL-8均较低。Kocabaseetal。土库曼儿科。2007，49 (1) :7-20，有核红细胞在诊断早发性败血症中的意义，安痛定。Amjobstetgynecol 2008198:426.e1-426.e9. 68早产儿。早发性败血症组的核红膜细胞(NRBC)数量显著增加。NRBC与脐带血中的白细胞介素-6水平密切相关，但与酸碱度、促红细胞生成素和皮质醇水平无关。据信其释放与子宫内炎症有关。Alpha-interhainhibitorproteins，Halachaaabanetal，JPEDATR 2009血培养阳性和阴性新生儿IaIp水平：血培养阳性败血症组(12171毫克/升；95%可信区间100143，n=45)血培养阴性组(32291毫克/升，95%可信区间；314330，n=528，p0.0001，iaip在结构上与丝氨酸蛋白酶抑制剂家族相关，主要在肝脏中合成。它在抗炎和感染调节中起重要作用，并且其血浆水平与成人败血症的死亡率成反比。这个指数与胎龄和日龄无关。新生儿败血症时明显减少，抗生素治疗4 12小时后逐渐增加。当临界值为177毫克/升时，其敏感性为89.5%，特异性为99%，阳性预测值为95%，阴性预测值为98%。在败血症的诊断、医院感染的相关因素及预防、抗生素的几项指标方面：万古霉素被广泛用于治疗凝固酶阴性葡萄球菌，但也增加了G-杆菌感染，并出现了耐万古霉素的肠球菌。因此，应严格控制用药指征。在获得血液培养结果之前，抗生素的经验性应用不应超过48小时。此外，还应改进血液培养方法，以达到自动化和快速化的目的。留置导管：是凝固酶阴性葡萄球菌感染的重要因素，操作严格，队伍熟练。仅戴口罩和小消毒剂与大规模无菌(帽子、口罩、手套、隔离衣、大消毒剂)相比，感染增加了6.3倍。然而，训练有素的人员可以减少28%的感染。皮肤护理：婴儿润肤霜对医院感染的影响存在争议。抗生素应用中存在的问题，在我国新生儿败血症病原菌中以葡萄球菌占首位，其中凝固酶阴性葡萄球菌为主。中枢神经系统通常对青霉素、氨苄青霉素、苯唑西林、红霉素等耐药。头孢曲松和头孢唑啉的耐药率呈上升趋势。中枢神经系统对万古霉素高度敏感，但已检测到耐万古霉素的肠球菌。革兰氏阴性菌对亚胺培南和氨曲南高度敏感，对第三代头孢菌素如头孢叠氮和头孢曲松以及复合剂型如哌拉西林/舒巴坦敏感，并且氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素对常见病原菌高度敏感，但明显的毒副作用限制了其在新生儿中的应用。头孢曲松和钙之间的相互作用是一个问题。由于有报道称头孢曲松(Rolfe)和钙的组合会导致新生儿死亡，美国食品和药物管理局和罗氏公司给出的指南建议，头孢曲松不应与静脉用钙制剂(如林格氏液和含钙静脉营养液)同时使用，因为两种药物的组合即使在不同的时间和不同的静脉通道也会导致死亡。因此，在48小时内，不能在相同的途径或不同的途径和不同的部位输注肾钙素和钙。然而，没有关于静脉注射头孢曲松和口服钙、肌肉注射头孢曲松、静脉注射钙和口服钙之间相互作用的报道。主要用于治疗葡萄球菌引起的各种感染。它具有优异的组织渗透性，在体内广泛分布，并且在血管较少的组织中具有高浓度。众所周知，在脓液、痰、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨切片、烧伤痂、脑脓肿和眼睛中的瑞氏素浓度超过其对葡萄球菌的最小抑制浓度(0.03-0.16 g/ml)。不良反应主要包括血栓性静脉炎和静脉痉挛。可逆转氨酶升高，可逆黄疸和过敏反应是罕见的报告。利塞膦酸钠-注射用夫西地酸钠，svo(利奈唑胺)，适应症-耐万古霉素的屎肠球菌感染。*由金黄色葡萄球菌(耐或不耐甲氧西林)、肺炎链球菌(耐药)、化脓性链球菌、无乳链球菌、复杂皮肤和软组织感染、败血症等引起的院内肺炎。用法：10毫克q8h(7天新生儿q12h)儿童静脉注射(11岁以下)或口服，成人或12岁以上400 600毫克q12h。建议的最大使用时间是28d。不良反应：发热、腹泻、呕吐、头痛、皮疹、贫血等。新生儿败血症的免疫治疗、IVIG人蛋白C乳铁蛋白益生元集落刺激因子、IVIG在预防和治疗早产儿败血症中的有效性、IVIG自20世纪80年代以来已被广泛用于早产儿败血症的临床预防和治疗，并且过去已发表了大量关于其有效性的文章。贝克等人在1992年发表的一篇文章中报道了一项多中心研究的结果。588例体重在500 1750克之间的早产儿定期接受IVIG