从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”.ppt

从医疗纠纷反思择期手术的“”对高危择期手术病人的麻醉前评估和准备的思考,手术相关专业的发展,临床麻醉面临的新挑战？,医疗设施的进步+手术技能的提高既往不能手术手术！老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！,脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤,显微镜腔镜,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高原不能麻醉麻醉！临床麻醉从手术室病人门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术),心梗脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人多器官功能不全新生儿手术,门诊介入治疗室内科,误区与困境！,指望病人及家属知晓风险“有风险但生命不保却没有想到！”指望手术医师知晓风险“我手术能做,风险让麻醉医师告诉！”指望相关专业的内科医生：,心内科医生：可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！,神经内科医生：目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态”困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？,静息状态下的“稳定”与麻醉手术过程中的“非稳定”,麻醉前情况稳定且手术常规进行,例如:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发?鉴定时质疑:术前BP150/95mmHg,理应再调整至适度?(而术前神经内科会诊:可以耐受麻醉和手术)与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术毕高血压！术毕Hb8g/dl,血液性缺氧！例如:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救-?鉴定时质疑:术前存在代谢综合征,理应作术前准备?与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！-,家属和外科术中拒绝输血！,而术前心内科会诊:可以耐受麻醉和手术！,从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”对高危择期手术病人的麻醉前风险评估以我们自己为主！对高危择期手术病人麻醉前应必要的检查、合理调整和准备！,临床纠纷病例启示,中枢神经系统,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛.因疝复发转普外治疗.既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1周,神内会诊!神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！麻醉:麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼,体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mmHg切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICUICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,严重纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！)外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定：手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!如何评估和准备?,该类择期手术的麻醉时机,病程1M内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情”研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34W恢复“正常”.临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：病程大于20年(血管病理改变！)舒张压长期高于100mmHg没有治疗者或治疗但血压波动较大者围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,控制高血压：稳定5-7d降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下降压药首选钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞药大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!,糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！围术期血糖控制目标：810mmo/L循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死控制感染！,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性临床观察表明:引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素多导致青年、中年突发脑梗死吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上！,脑梗死患者的“持续治疗”,“扩容法”补充有效循环血量脑灌流量,常用LR和低分子右旋醣酐(个体化!）“降粘度法”低分子右旋醣酐500ml静脉点滴,q.d,7-14d次为一疗程;心、肾疾患者慎用,“抗血小板聚集法”低分子右旋糖酐500ml静脉点滴,q.d,7-14次为一疗程;心、肾疾患者慎用口服小剂量阿司匹林波立维：50mg75mg,q.d实验和临床:有一定预防效果的常用的方法有出血倾向或溃疡病患者禁用,“选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,连续7-14d为一疗程中成药法川芎嗪注射液,80mg+5葡萄糖500ml中静滴,q.d,7-14次,为一疗程,高危脑梗死择期手术病例,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗.现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差!既往史:高血压20余年,间断治疗麻醉访视:神情、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常！神内会诊:可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部超声和脑MR！,手术医生和病人家属强烈要求手术第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术!但术毕病人2h意识未恢复苏醒延迟？MRI+全院会诊：脑梗死！,纠纷:家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！医院:疾病病理过程(MRI:脑梗死;颈部B超:颈动脉、椎动脉狭窄）,专家意见：手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！主要问题:麻醉评估和准备不足(患者头昏和手麻等异常表现未重视！)未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！,该类择期手术的麻醉时机,原则上应推迟择期手术！必要的检查:了解颈、椎动脉和脑血管结构和功能(超声、MRI和脑血管成像)相应的准备和处理！,诱发脑梗死发生的病理因素与对策,“短暂性脑缺血发作”脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作”其特点为:“一过性”是下一次更大发作的预警表现症状轻微易被麻醉医师忽视主要包括:头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调突然的言语或理解障碍;单侧或双侧视物模糊面部、四肢尤其一侧肢体的突然麻木和无力;突然行走困难,研究表明:TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素TIA后脑梗死发病率为10%,麻醉前病理生理因素：疾病所致恶心和呕吐;术前无法进食;长时间禁食及禁饮低血容量、低血压连续灌肠低血容量和血液浓缩长期利尿或大量利尿剂低血容量疼痛导致异常高血压和异常过度通气,麻醉管理相关因素非适度脑灌注压：低血压(有创动、静脉监测)非适度脑灌注量：低血容量和低血压；过度通气致脑血管痉挛(PETCO2)非适度血液稀释度(Hct和Hb监测),过度通气的利弊？目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般11.5h）但不适度过度通气：PaCO240s、呼气状态下30s正常匀速登楼2-3层,心率增快15-20次/min,呼吸频率加快10-15次/min一次不间断登楼4个楼面或者6min步行500m以上大宗资料:屏气试验是简便而客观的指标!10s以下常不能耐受麻醉和手术!,准确的运动实验(国外常用)临床意义：能较准确地反映呼吸循环储备功能具体方法：平板运动实验或蹬车运动试验观察指标：最大氧耗量(VO2max)或峰值氧耗量(VO2peak)流行病学：VO2max20ml/kg/min耐受任何麻醉手术VO2max11-15ml/kg/min开胸手术后并发症机率VO2max10ml/kg/min开胸手术麻醉禁忌,该类择期手术的麻醉思考,下列情况下择期手术：推迟并详细评估和准备呼吸道感染：感冒3d内静态肺功能：MVV%45%、RV/TLC%65%、FEV1%40%肺实质功能：PaC