2型糖尿病-病历模板

2型糖尿病住院记录姓名出身地xx省县(市)性别x性民族年龄岁入院日期年月日时间婚姻记录日期年月日职业经历叙述者年一月日期和时间工作地址主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。现病史：患者7年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，伴消瘦，每日饮水量明显增多，食量增多，夜尿频度多，平均10次/晚左右，无排尿困难，无尿路刺激症状，体重7年间由80公斤降至70公斤，尤其是近年来体重下降。 在外院诊断血糖值高，诊断为“2型糖尿病”，口服口服口渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平时血糖值少，控制情况不明，3天前在我院检测空腹血糖值11.51mmol/l，拟在门诊以“2型糖尿病”入院病程中，患者无胸闷、心悸、头晕、头痛，稍乏力、乏力，食欲好，大小尚可。既往史：否认冠心病、高血压病史。 否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。 否认有过毒品和食物过敏的历史。 否认有手术、外伤史。 否定输血的历史。 预防接种史不明。个人史：长于出生地，居住和生活环境良好。 没有喝酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。 否定了传染病、地方病的流行地区。 工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史被否定。 否认不伦行为。 否认患了疳、淋病、梅毒等。结婚史： x岁结婚，爱健康，相处融洽，培养x子x女，健康。月经史：初潮年龄x岁，月经周期x天，经期x天，末次月经(或绝经年龄) XXX年x月x日。 经量一般，无生理史，白带量不多，无异味，足快流。家族史：否定家族性遗传性疾病史，无家族感染史，父母等直系亲属情况不详。体格检查T:37 P:81次/分钟R:20次/分钟BP :125/75 mmHg神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，自动体位，体检配合。 全身皮肤颜色正常，无浮肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。 毛发生长，分布正常，有光泽。 锁骨上、腋下、滑轮、腹股沟、腋窝等淋巴结未肿胀。 头部外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。 双侧眼睑无水肿下垂，眼睑活动正常。 眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。 结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。 双侧瞳孔等圆，直径约2.5mm，对光反射敏感，辐射反射正常。 耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏和乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻部未见畸形，鼻翼无煽动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔未闻异常气味，张口不吸气。 口唇无畸形、发绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。 牙龈红，牙龈肿胀，无溃疡、脓漏、出血、铅线。 舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无颤抖，伸舌无偏倚。 颊黏膜无疹、破裂、出血点、色素沉着。 咽后壁颜色红润，无分泌物，咽反射正常，悬念居中。 双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、伪膜。 颈部外观对称，无强直。 颈静脉不饱满，呼吸困难。 肝颈静脉回流病为阴性。 颈动脉无异常搏动。 气管在中间。 甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。 胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。 双侧乳房对称，未触及肿瘤。 呼吸节律整齐，深度正常。 双肺呼吸运动左右对称。 以胸式呼吸为主。 肋间隙正常。 无胸膜摩擦感、皮下扭伤感。 双肺叩诊无声，双肺呼吸音听诊，强度正常，干湿性未闻及声音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。 心前区无异常隆起，心尖搏动距左第6肋间锁骨中心线外0.5cm，范围3cm2，强度正常。 心前区无颤抖，无心包摩擦感。 心情不会扩散。 HR81次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂，额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性噪声，无心包摩擦音。 脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉对称，脉搏不短，无奇脉、交替脉、水冲。 无毛细血管搏动、射击音、水冲击、股动脉等异常搏动，足背动脉搏动正常。 腹平，存在腹式呼吸，未见胃肠型或蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。 全腹肌柔软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下胆囊区无压痛，Murphy征阴性。 双肾区无叩击痛。 膀胱没有膨胀。 移动性浊音阴性。 肠鸣音4次/分钟。 无气过水声和金属声、血管杂音。 肛门及外生殖器未见异常。 脊柱活动正常，无畸形，无压痛，无叩击痛。 四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、浮肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。 双足背动脉搏动正常。 双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig、Brudzinski征阴性。检查及其他检查XXXX年x月x日：空腹血糖11.51mmol/l。入院诊断： 2型糖尿病医生签名： XXXXXXX年x月x日x时XXXX年x月x日x时初始过程记录一、病例特点：1、患者男/女，x岁。 因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦7年”入院。2、病历要点：患者病历7年，诱因不明，有典型口干、多饮、多食、多尿症状，伴消瘦，夜尿多，平均10次/晚左右，无排尿困难，无尿路刺激症状，体重7年间由80公斤下降至70公斤，尤其是近年来体重下降。 在外院诊断血糖值高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服口服口渴丸、他敏、二甲双胍等药物治疗，平时血糖值少，控制情况不明，3天前在我院检测空腹血糖值为11.51mmol/l，门诊以“2型糖尿病”入院既往史：患者平素体质一般，血糖值上升7年，家族中未发现糖尿病患者。4、体检： T37，P81次/min，BP125/75 mmHg，神志清醒，精神清晰，配合体检，回答问题，浅淋巴结无肿胀，巩膜无黄染，双肺呼吸音尚未清楚，未闻及啰音，心律齐81次/min，腹双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，未见病理表现。5、XXXX年x月x日：空腹血糖11.51mmol/l。二、诊断和诊断依据：诊断： 2型糖尿病诊断依据：1、患者男/女，x岁。 因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦7年”入院。2、病历要点：患者病历7年，诱因不明，有典型口干、多饮、多食、多尿症状，伴消瘦，夜尿多，平均10次/晚左右，无排尿困难，无尿路刺激症状，体重7年间由80公斤下降至70公斤，尤其是近年来体重下降。 在外院诊断血糖值高，诊断为“2型糖尿病”，口服口服口渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平时血糖值少，控制情况不明，3天前在我院检测空腹血糖值11.51mmol/l，拟在门诊以“2型糖尿病”入院既往史：患者平素体质一般，血糖值上升7年，家族中未发现糖尿病患者。4、体检： T37，P81次/min，BP125/75 mmHg，神志清醒，精神清晰，配合体检，回答问题，浅淋巴结无肿胀，巩膜无黄染，双肺呼吸音尚未清楚，未闻及啰音，心律齐81次/min，腹双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，未见病理表现。5、XXXX年x月x日：空腹血糖11.51mmol/l。三、鉴别诊断： LADA:在2040岁之间发病，发病当初与2型糖尿病相似，口服降血糖药是有效的。 不长期的非胰岛素依赖阶段(一般经过半年，平均约2年左右)有酮症倾向，大部分体型消瘦，通过调查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性可以明确诊断。线粒体基因突变糖尿病：该病由线粒体基因突变引起，发生于45岁之前，该病为母系遗传，临床合并神经性聋或家族有中枢神经系统表现。 症状介于1型和2型糖尿病之间。 可以进行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除。 MODY:该病发病年龄25岁，家族中有两代以上的遗传史。 病情很轻，所以大多不需要胰岛素治疗。 该病轻，类似中等2型糖尿病，自身抗体阴性。 基因测定可鉴别为2型糖尿病。其他特殊类型的糖尿病：患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、甲状腺功能衰竭