利尿药与脱水药2012.ppt

学习要求（第27,1.掌握：利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。2.熟悉：每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。3.了解：脱水药的特点。,第27章利尿药和脱水药,第一节利尿药(diuretics),利尿药:利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾小管对钠、水的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。治疗:各种水肿其他疾病:高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症；加速毒物的排泄等。,肝性水肿,肾性水肿,一、生理学基础尿液的形成过程：*肾小球滤过，*肾小管、集合管的重吸收*肾小管、集合管的分泌,(一)肾小球正常人原尿量180L/日，终尿量12L/日99%原尿被肾小管再吸收,近曲小管髓袢远曲小管,(二)肾小管,H+,尿液生成过程示意图,一、近曲小管重吸收原尿85%NaHCO3、40%NaCl、葡萄糖、氨基酸等。通过H+-Na+交换子再吸收原尿中NaHCO3。抑制碳酸酐酶（CA）使H+生成减少，H+-Na+交换减少，阻碍Na+的再吸收，产生利尿作用。,乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影响Na+H+交换利尿作用但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果故称弱效能利尿药。,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部再吸收原尿中约30%-35%Na+,依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运子。,在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。,小管腔,升支粗段,组织间液,正电位,转运到髓质间液中的NaCl，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收浓缩功能。作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能利尿作用强。,此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低稀释功能；,尿液生成过程示意图,作用于髓袢升支粗段的药物，具有强的利尿作用，增加水、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+的排出。,4.远曲小管远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收Na+10%，不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。,尿液生成过程示意图,4.集合管远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+的2%-5%。H+-Na+交换K+-Na+交换醛固酮调节作用此部位的药物称保钾利尿药。,H+,尿液生成过程示意图,利尿药的分类（作用部位）,碳酸酐酶抑制药：近曲小管乙酰唑胺袢利尿药（高效能)：作用髓升支粗段呋塞米、依他尼酸、布美他尼噻嗪类利尿药(中效能)：作用远曲小管近端氢氯噻嗪保钾利尿药（低效能）：作用远曲小管和集合管螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,H+,尿液生成过程示意图,二、常用利尿药,（一）袢利尿药呋噻米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）,呋塞米（furosemide，速尿）,药理作用：1.利尿作用：快、强、短抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体肾的稀释与浓缩功能尿量K+的重吸收管腔膜正电位Mg2+、Ca2+再吸收；输送到远曲小管和集合管的Na+，又促进K+-Na+，交换K+排出；H+-Na+交换H+排出,最终排出大量低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。,*直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血；,*降低肾血管阻力，增加肾血流量,2、扩血管,袢利尿药,药理作用、临床应用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子,影响肾稀释、浓缩功能,急性肺水肿,高效利尿,治疗,不良反应I.水电解质紊乱低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症等；长期可以导致低镁血症。注意补钾和合用留钾利尿药。2.耳毒性内耳淋巴液电解质紊乱有关。耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。避免与氨基糖苷类抗生素合用。3.高尿酸血症诱发痛风4.其他高血糖；高血脂；消化道症状；白细胞、血小板减少；过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎等）。,噻嗪类（中效能利尿药）,药理作用与临床应用：利尿作用(温和、持久）：水肿作用部位：远曲小管近端抑制Na+-Cl-共同转运体，抑制NaCl再吸收肾的稀释功能不影响肾的浓缩功能促进远曲小管对Ca2+重吸收血钙、尿钙高尿钙伴有肾结石,PTH调节,2.降压作用基础降压药1.早期:由于Na的重吸收减少,Na+排出增加；尿量增多,血容量下降,血压下降;长期:(长期使用低Na血症)由于Na的重吸收减少,Na+排出增加；使Na+-Ca2+交换减少,使细胞内Ca2+减少,血管舒张平滑肌对缩血管物质反应性降低;血压下降与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。3.抗利尿作用：尿崩症排Na+血浆渗透压口渴感饮水尿量,临床应用,1.水肿Edema轻、中度心源性水肿（慢性心功能不全），轻度肾功能损害性水肿；2.高血压病Hypertension基础降压药；3.尿崩症；4.特发性高尿钙伴有肾结石者。,不良反应1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症；2.高尿酸血症痛风者慎用。3.代谢变化高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，并伴有HDL的减少。4.过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少。,（三）保钾利尿药（低效能利尿药）作用弱，少单用。醛固酮受体拮抗药螺内酯保钾利尿药Na+通道阻滞药氨苯蝶啶阿米洛利,螺内酯（spironolactone，安体舒通）化学结构与醛固酮相似1.作用：醛固酮拮抗药，作用弱、显效慢、持续长。口服1d起效，2-4d高峰，持续5-6天尿量，尿中Na+，K+，留钾利尿机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+-Na+交换（使Na+排出增多，K+的排出减少）利尿。,3.应用（1）常与噻嗪类合用，治疗醛固酮升高有关的顽固性水肿；肝硬化腹水、肾病综合征等较有效。（2）充血性心衰4.不良反应：久用可致高血钾；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。,氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利利尿作用弱，留钾利尿药,口服2h起效作用，持续10h。2.机理：在远曲小管、集合管阻滞Na+通道，减少Na+重吸收，产生利尿作用，但同时使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾作用3.应用：顽固性水肿（与排钾利尿药合用）4.不良反应：少，长期引起高血钾,（四）碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺（acetazolamide）1.作用：抑制碳酸酐酶，影响Na+H+交换。（1）利尿作用弱。（2）抑制睫状体、中枢碳酸酐酶，使房水、脑脊液2.应用（1）青光眼：减少房水形成,眼内压,治疗各种青光眼（最多适应症）。（2）预防急性高山病：高山反应无力、头晕痛，严重者有肺水肿、脑水肿。药物减少脑脊液生成可预防用药。,类别药物作用部位高效能（23）呋塞米髓袢升支highefficacy(Na+/K+/2CL-)中效能（8）噻嗪类远曲小管近端moderate氢氯噻嗪(Na+-Cl-共转运子)弱效能（2）螺内酯远曲小管和集合管low(竞争醛固酮受体)氨苯蝶啶远曲小管和集合管阿米洛利(阻滞Na+通道),第二节脱水药osmoticdiuretics渗透性利尿药,甘露醇、山梨醇、葡萄糖、,共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；在体内几乎不代谢，除脱水、利尿外，无其它明显药理作用。,甘露醇mannitol脱水作用Dehydration迅速提高血浆渗透压组织间水分移向血浆2.利尿作用Increasingtheurinevolume组织脱水血容量及肾小球滤过率在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压使近曲小管和髓袢升支对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透压抑制集合管对水的再吸收。,脱水药,药理作用,临床应用1.脑水肿、青光眼降低颅内压的首选药；2.预防