稳定型冠心病

温州医科大学附属第一医院,稳定型冠心病的治疗策略及比较,SCAD的病理基础,冠状动脉的固定性阻塞病变（解剖改变）左主干狭窄大于50%一支或多支冠脉主要血管狭窄大于70%微血管功能不全及冠脉痉挛（功能异常）,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者有类似缺血症状的患者既往有症状的患者根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，MI发病后3O天的稳定型胸痛综合征患者,SACD病人群体,劳力性胸痛心外膜血管固定性狭窄微血管功能不全血管收缩所致非固定性狭窄上述各样因素的混杂,SCAD的临床表现,静息性胸痛血管痉挛（或性）局部的心外膜血管弥漫的心外膜血管微血管上述因素的混杂无临床症状缺血性心肌病改变,稳定性冠心病传统诊断标准,分层依据：临床危险评估心脏收缩功能对负荷试验反应冠状动脉病变程度,危险度分层,临床症状、体征既往病史危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟）实验室检查,临床危险评估,左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测因素；LVEF低于35者年死亡率大于3。CASS登记注册资料显示12年生存率：,心脏收缩功能,运动负荷心电图负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查),负荷试验反应,冠状动脉造影客观的评估窄的部位、范围和严重程度CASS的注册研究结果（P0.001）,冠状动脉病变程度,非侵入性治疗策略生活方式改变药物治疗再血管化治疗策略冠脉PCI治疗CABG,治疗策略,戒烟改善饮食习惯运动：中-高强度锻炼3次/周，30min/次性生活前预防性应用硝酸甘油（NYHA II-III)体重控制,生活方式改变,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,饮食建议,血脂控制:LDL-C 1.8 mmol/L (,70 mg/dL) 或LDL-C至少降低50%基础值血压控制：推荐130139/8085 mmHg，糖尿病推荐140/85 mmHg血糖控制：HbA1c7.0% generally ，6.5%6.9% on an individual basis,改善患者症状药物硝酸酯制剂钙拮抗剂-受体阻滞剂,药物治疗,预防心梗及死亡事件药物抗血小板药物：阿司匹林（75325mg/每日）、氯吡格雷受体阻滞剂降血脂药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物,SCAD的药物治疗策略,DAPT及支架（Part 1）,再血管化治疗（PCI）,DAPT及支架（Part 2）,FFR、IVUS及OCT,心肌梗死后患者左室功能不全多支病变及大面积缺血左主干病变低危SCAD患者,再血管化治疗VS优化药物治疗,心肌梗死后患者SWISSI II研究DANAMI研究,SWISSI II研究,JAMA 2007;297:19851991,十年随访结果,JAMA 2007;297:19851991,JAMA 2007;297:19851991,DANAMI研究,Circulation 1997;96:748755,Circulation 1997;96:748755,左室功能不全CASS注册研究STICH研究,STICH研究,N Eng J Med 2011;364:16071616,多只病变/前降支近端和/或大面积心肌缺血APPROACH研究MASS II研究,MASS II研究,Circulation 2010; 122:949957,左主干病变再血管化治疗显示出无可争议的优势,低危SCAD患者COURAGE研究BARI-2D研究FAME-2研究,COURAGE研究,NEng JMed 2007;356:15031516,NEng JMed 2007;356:15031516,PCI VS OMT改善SCAD患者症状,N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):677-87,BARI-2D研究,N Eng J Med 2009;360:25032515,MASS II研究SYNTAX研究,CABG治疗 VS PCI治疗,多支病变患者,MASS II研究,Circulation 2010; 122:949957,SYNTAX研究,N Eng J Med 2009;360:961972,N Eng J Med 2009;360:961972,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,再血管化治疗VS优化药物治疗心肌梗死后患者：再血管化减少死亡率、心梗左室功能不全：再血管化改善患者生存率多支病变及大面积缺血：再血管化显示出优越性左主干病变：再血管化治疗无可争议的优势低危SCAD患者：除减轻症状并无改善预后作用,小结 part I,SYNT