急性胰腺炎的诊治进展.ppt

急性胰腺炎的诊治进展、急性胰腺炎的概念、急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP )是指由多种病因引起的胰酶活化，以胰腺局部炎症反应为主要特征，是一种伴随其他器官功能变化的疾病。 临床上，多数患者病程呈自限性的20%30%患者临床危险。 整体死亡率为5%10%。 急性胰腺炎的临床诊断和分级标准，急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP ) :临床上急性、持续性腹痛(少见腹痛)，血清淀粉酶活性上升正常值上限的3倍，影像学提示胰腺有无形态变化，排除其他疾病。 有无其他器官功能障碍。 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度升高。 轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP ) :具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍和局部并发症，对补液治疗有良好反应。 Ranson评分3或APACHE-评分150mg/L提示胰腺组织坏死的可能性。 动态检测血清白细胞介素6(IL-6 )水平，升高提示预后不良。 三、影像学诊断：超声检查可在发病初期2448h时间内进行，在初步判断胰腺组织形态学变化的同时，有助于判断有无胆道疾病，但由于急性胰腺炎时胃肠气体的影响，往往无法正确判断急性胰腺炎。 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。 必要时进行增强CT(CE-CT )或动态增强CT检查。 a级 c级：临床上为轻型急性胰腺炎。 d级、e级：临床上为重症急性胰腺炎。 卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡6持续上腹痛，血清淀粉酶升高，影像学改变，排除其他疾病，诊断本病。 临床上不推荐应用“中度急性胰腺炎”或“重症急性胰腺炎倾向”。 应动态观察病情，注意部分急性胰腺炎患者由“轻症急性胰腺炎”转变为“重症急性胰腺炎”的可能性。 急性胰腺炎的早期处理，一是发病初期处理和监护：旨在纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部和全身并发症。 常规禁食有严重腹胀感，应对麻痹性肠梗阻患者进行胃肠减压。 患者腹痛减轻/消失，腹胀减轻/消失，肠道动力恢复/部分恢复时考虑到开放食物，开始以碳水化合物为主转向低脂肪食物，血清淀粉酶活性的高低不作为开放食物的必要条件。 二、补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。 应注意胶体物质的注入和微量元素、维生素的补充。 3 .镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。 在严密观察病情的基础上，可以注射杜冷丁。 吗啡、胆碱受体拮抗剂、阿托品、654-2等不推荐应用。 前者使奥迪氏括约肌收缩，后者诱发或加重肠麻痹。 急性胰腺炎的早期处理，4 .抑制胰腺外分泌：直接抑制胰腺外分泌：选择生长抑素及其类似物(奥曲肽)，主张应用于重症急性胰腺炎治疗。 生长抑素制剂(思他宁)的使用方法：最初的给药量为250g，继续维持在250g/h。 奥曲肽(善宁)的用法：首次用量为0.1mg，继续在25g50g/h保持治疗。 停药的证据是临床症状改善腹痛，血清淀粉酶活性正常下降。 间接抑制胰腺外分泌： H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI )主张用于严重急性胰腺炎，因为抑制胃酸分泌可间接抑制胰腺分泌，并可预防应激性溃疡的发生。 蛋白酶抑制剂：早期应用足够量，可以选择贝多酯等。 急性胰腺炎的早期处理，5 .血管活性物质的应用：微循环障碍在急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎发病中起着重要作用，因此推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等。 6、抗生素应用：非胆源性轻症急性胰腺炎不建议使用常规抗生素。胆源性轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎应常用抗生素。 抗生素应遵循抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三项原则。 甲硝唑联合喹诺酮类药物推荐作为一线药物。 注意胰腺外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选择抗生素。 应注意真菌感染的诊断。 急性胰腺炎早期处理，7 .营养支持：轻症急性胰腺炎患者，仅短期禁食。 重症急性胰腺炎患者经常实施肠外营养，一般在710天内，病情有缓解倾向时要考虑肠内营养。 必须注意鼻通管放在Treitz韧带下开始肠内营养，患者腹痛、肠麻痹、腹部压迫痛等胰腺炎的临床表现是否恶化。 传统的想法是胰腺炎急性期不可食用，包括任何肠内营养，否则会使病情恶化。 但最近的研究表明，肠内营养和肠外营养对AP的治疗效果没有差异，但鼻肠饲养者的费用和并发症的发生率大幅度降低。 营养液中应含有糖、蛋白、脂质，只有高脂血症的患者才能使用脂质供给能力。 一般来说，SAP患者需要的热量为800010000kJ/天，50%60%来自糖，15%-20%来自蛋白，20%30%来自脂质。 急性胰腺炎的早期处理，8 .肠道衰竭的防治：对SAP患者，应仔细观察腹部症状和排便情况，监测肠鸣音的变化。 尽早给予肠道动力促进剂微生态制剂调节肠道细菌菌群的病情，尽早恢复饮食和肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 9、中医药：单味中药如生大黄复方制剂如清胰汤、大承气汤加减经临床实践证明有效。 十.急性胆源性胰腺炎(ABP )的内镜治疗：在有条件的单位，疑似或经证实的ABP符合重症指标时，或者胆管炎、黄疸、胆总管扩张时，或者最初判断为单纯型胰腺炎，但在保守治疗中病情恶化时，通过内镜逆行胰胆管造影(ERCP )进行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST ) 急性胆源性胰腺炎(ABP )的内镜治疗、适应证：急性胰腺炎存在胆结石性病因，如疑似达到SAP诊断标准或伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、病情恶化，应接受急症ERCP诊治。 EST的特点： EST可以防止胆结石性胰腺炎的复发，对胆源性SAP行EST建议降低并发症的发生率和死亡率，对胆总管扩张无结石胆囊结石的患者不能行胆囊切除术，或者在不希望的情况下也建议使用EST。急性胰腺炎早期并发症的诊断和治疗，一.急性呼吸窘迫综合征(ARDS ) :治疗主要是气管插管和机械通气。 二.急性肾衰竭：治疗主要支持治疗，保持血流动力学指标稳定，必要时进行透析治疗。 三、低血压：处理原则是严密监测血液动力参数、输液、必要时血管活性药物。 四、分散性血管内凝血(DIC):DIC处理困难，请血液病医师参加，有血栓形成时应考虑肝素治疗。 5 .代谢性脑病：主要维持血液循环，避免使用影响意识的药物。 急性胰腺炎后期并发症的处理，后期并发症为胰脏、胃肠道、假性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤)。 检查方法： CT、MRI、超声、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查均发现上述并发症。 一般来说，增强CT最准确地评价急性胰腺炎的并发症，该方法能区分胰腺水肿和坏死，发现大部分并发症。 静脉内使用造影剂有禁忌时，增强MRI可代替增强CT。 ERCP、血管造影更好地诊断胰胆管、血管并发症，超声是追踪急性液体积聚和假性囊肿的最常用方法。治疗：根据情况，可以置入胰管支架进行引流、囊肿或脓肿穿刺提取液、假性动脉瘤栓塞治疗等。重症急性胰腺炎的手术治疗，一、胆源性重症急性胰腺炎伴胆道梗阻者应急诊或早期手术解除梗阻。 无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后出院行胆石症手术。 2 .非胆源性重症急性胰腺炎已确诊感染者，且经正规非手术治疗后病情仍未好转24以上，必须及时手术治疗。 如果患者过去非手术治疗不合理全面，应加强治疗，病情持续恶化者应进行手术治疗。 对疾病发展迅速、非手术治疗无效者应立即行腹腔引流。Ranson评分系统、APACHE-评分系统(acutephysiologyandchronichealthevaluation )、APACHE :急性生理学和慢性健康状况评价。 急性生理学变量的分数、年龄因素的分数、慢性健康状况的分数合计为APACHE-分数。 急性生理学变量指标：直肠肛温、平均动脉压、心率、氧与作用(PaO2)、动脉血pH、血清钠、血清钾、血清肌酐、血球压积、白血球数、静脉血HCO3(无动脉血气分析时)、