妇产科课件 羊水胎儿异常.ppt

羊水、胎儿异常、副教授、副主任医师，第14章羊水量异常，第1节羊水量过多，妊娠期羊水量超过2000ml者称为羊水量过多(polyhydramnios )。 发生率为0.5-1%。 分为急性和慢性。 Hydramnios、sometimescalledpolyhydramnios、isanexcessivequantityofamnionicfluid.nor Milly、 thevolumeofamnionicfluidincreatestastoabout1liter by36 weeksbutdecreasesthereafter.post term，theremaybeonlyafewhundredmlorevenlese more than 2000 mlofamnionicfluidisconsideredexcessive orhydramnios.in most instances，theincrementaseinamnionicfluidisgradual， orhronichydramnios.whehtnthevolumeserysudindly tetuterusmaybecomemarkedlydistenddwindhinafewdays oracutehydramnios.thefluidinhydramnios rinaparrancedcontiontheamnionicfluidinnormalconditions.(摘自williamobstrucs 17 thedition )，一、病因、胎儿畸形：占25%，以神经管畸形和消化道畸形为主。 多胎妊娠：单卵双胎受血胎儿较多。 孕妇和胎儿各种疾病：糖尿病、ABO和Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、严重贫血等。 胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着等。 特发性羊水过多：原因不明，约占1/3。 二、诊断、临床表现为羊水过多孕妇出现呼吸困难，不能平卧的急性羊水过多患者出现腹胀痛、胸闷、坐呼吸、紫绀等。 容易出现下肢或外阴静脉曲张。 产科检查示宫高、腹围和体重曲线明显高于妊娠周孕妇，触诊时皮肤张力大，胎位不清，胎心远。 b超示羊水指数(amnioticfluidindex，AFI )大于18(20)cm，羊水最大平面大于7(8)cm，羊水过多。 确诊依据：分娩期羊水流出总量 2000ml。 3、对母婴的影响，羊水过多孕妇易并发妊高征、早产、胎膜早破、胎位异常。 破膜时易发生胎盘早剥和脐带脱垂。 分娩时容易并发产后出血。 新生儿死亡率为正常的7倍，4倍，处理如合并胎儿畸形，即可诱发分娩。 人工破膜分娩。 胎儿尚未成熟，但症状严重的孕妇不能忍受，应注意羊膜腔穿刺释放羊水、释放羊水的速度和量，防止胎盘早剥和早产。 使用前列腺素合成酶抑制剂。 胎儿成熟后，症状严重者可实行分娩术。 人工破膜采用高位破膜，使羊水缓慢流出，避免胎盘早期剥离和脐带下垂。 分娩时注意子宫收缩和产后出血。 第二节羊水过少，妊娠晚期羊水量不足300ml者羊水过少(oligohydramnios )。 发生率为0.4-4%。 羊水量少于50ml，新生儿死亡率高达88%。 Insomeinstances， thevolumeofamnionicfluidmayfallbelow 300 mandocasicalicationlbybereductedoonlyafewmlovisidfluid thiscalledoligohydramnios.thecauss mpletelyunderstood.verysmallamountsofamnionicfluidmaybefoundrelativelyoftenwithpregnanchiestheh avecontintundforweeksbyondtermt sionand， inturn fetaldistressisincreatesedasthesconsequenceofthescantvlumeoffluid.oligohydramniosisppricallyalwithenetheeitheiterobstruct ractorrenalagenesis.Therefore，anurialmostcertainlyhasanetiologicroleinsuchasesofoligohydramnios.(比较williamobstrucs 17 thedition ) 胎盘功能减退：过期妊娠、胎儿生长受限、妊高征、胎盘退行性变化。 羊膜病变。 胎膜早破孕妇病。 二、对母婴的影响，由于羊水过少，胎儿活动受到限制，胎儿肺发育不全，胎儿畸形甚至肢体容易短缺。 胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率很高。 手术的收率和生育率都有所增加。 3、诊断、临床表现宫敏感，胎动时孕妇感到腹痛。 产后阵痛剧烈，子宫收缩多，有不适感，产程停滞或延长。 破膜后羊水较少，羊水无流出，羊水呈黄绿色，粘稠。产科检查产妇腹围、子宫高曲线低于同期妊娠者。 子宫容易收缩。 超声检查最大羊水水平2 cm，羊水指数8 cm表示羊水较少，羊水指数5 cm是诊断羊水过少的绝对值。 确诊依据：分娩期羊水流出总量300ml。 四、处理、羊水过少合并胎儿畸形：早孕中止。 临床提示羊水过少时，超声检查显示羊水指数5cm，排除胎儿畸形后可停止剖宫产妊娠。 例如羊水指数在5cm-8cm之间，用人工破膜术生产，观察羊水性状，出现羊水度和胎儿窘迫症状，短期不能阴道分娩者用剖宫产中止妊娠。 妊娠不充分、胎肺不成熟者，希望增加羊水量治疗。 第15章胎儿发育异常和死胎，第1节胎儿生长受限，fetalgrowthreation，FGR表示胎儿受多种不利因素的影响，未达到潜在的生长速度。 据报道，国内FGR的发生率为3%10%。 FGR的围产儿死亡率是正常胎儿的46倍，占围产儿死亡总数的42.3%，新生儿最近和长期并发症明显上升。 一、病因、孕妇因素：营养因素、妊娠并发症及并发症等。 胎儿因素：生长激素、IGF、瘦素降低的基因、染色体异常、先天性发育异常。 胎盘和脐带因子：胎盘梗死、炎症、功能不全脐带因子：脐带细、过长、结、扭曲等不利于胎儿营养获得。 二、临床表现与分类，1 .内源均匀型FGR较少见，有害因素主要在受孕及早孕期发挥作用。 多由某染色体异常、感染性疾病及环境有害物质引起。 各器官的细胞数减少。 特点： (1)脑重量轻，脑神经发育障碍常见；(2)胎儿体重、身高及头径均相称，但与妊娠周不一致；(3)新生儿发育不全或小型，外观无营养不良；(4)半数有先天性畸形。 2、外源性不均匀型FGR，常见不利因素主要作用于妊娠中、晚期。 如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等可导致子宫胎盘功能下降。 其特点： (1)胎儿各器官细胞数正常，但体积小(2)身高和头径与孕周一致，体重低(3)新生儿特征头大，外观营养不良，发育不均匀。 3、外源性均称为FGR型，为上述2型混合型，原因因素作用于整个妊娠期，缺乏营养不良、叶酸、氨基酸等重要营养物质。 特征： (1)体重、身高、头径减少，但合适的(2)外表有营养不良的表现；(3)各器官体积小，尤其是穿肝脾的(4)胎儿无缺氧表现。 三、诊断、辅助检查： (1)B超评价胎儿生长发育：双顶径(BPD )腹围(AC )和头围(HC )羊水量和胎盘成熟度。 (2)多普勒超声技术：脐动脉、子宫动脉S/D比较高，扩张期逆流、胎儿静脉导管逆流、主动脉流量下降等。 体征：子宫高度低于正常子宫高度平均值的2个标准偏差时，认为FGR妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，体重增加缓慢或停滞可能是FGR胎儿发育指数=宫高(cm)-3 (月1 )，指数在-3和3之间，低于-3可能是FGR 四、治疗、一般治疗除去不良因素，改善胎儿供氧和营养状况。 产科处理的关键是确定分娩时间和选择方法。 (1)继续妊娠特点：胎儿情况良好，胎盘功能正常，妊娠不足月，孕妇无并发症和并发症。 (2)堕胎指标： a )治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上b )胎盘早期老化，伴羊水过少等胎盘功能下降c)NST、胎儿生物物理评价及脐带动脉S/D比测定等显示胎儿缺氧d )妊娠并发症、并发症病情加重，妊娠危害母婴健康及生命。 (3)妊娠年龄不足34周，应用地塞米松使胎儿肺成熟后停止妊娠。(4)分娩方式的选择应考虑有无胎儿畸形、孕妇并发症的严重程度、胎儿宫内情况等。 FGR对缺氧耐受性低，适当缓解剖宫产的特点，终止妊娠晚期胎儿发育3周以上剖宫产，但胎儿结构异常者应经阴道分娩。 第二节胎儿先天性畸形，国内发病率约为13.7无脑性(anencephalus )、脑积水(hydrocephalus )、开放性脊柱裂(bifidspine )、脑脊膜膨出(meningenocle )、腭裂(cleftpalate )、先天性心脏病(congenitalhes ) 腹裂(celoschisis )脑膨出(encephalocele )，一、无脑、颅骨和脑组织缺损，偶有脑组织残基，伴肾上腺发育不良和羊水过多。 胎儿大殿位或颜面位多，胎头小。 头部先露出时，阴道检查可触及凹凸的颅底部，不可误认为正常胎儿臀部。 b超未见颅骨显像，腹x线片见无颅骨胎儿。 孕妇血清甲氧西林(AFP )上升。 确诊后应引产，阴道分娩不难。 如果胎儿肩部分娩困难，可以等待破坏胎儿的手术。 二、脊柱裂，部分椎管未完全闭合，其缺损多发生于后侧隐性脊柱裂即腰骶部椎管缺损，表面有皮肤霸盖，脊髓及脊髓神经正常，无神经症状发生椎缺损引起脊髓、脊髓膜突出，表面皮肤包囊状，称为脊髓膜膨胀，神经症状好重症患者必须停止妊娠。 本病一次复发的危险性为2%-5%，二次复发的危险性可达10%。 环境因素导致叶酸不足，在补充叶酸改善营养状况后，叶酸明显降低，易干预。 三、脑积水、脑导水管不妨碍脑脊液逆流，在脑室内外积累大量脑脊液，引起脑室压力上升、脑室扩张、颅腔体积增大、颅缝宽度扩大、门户扩大。 腹部触诊时胎儿头很宽。 头部先露，产前胎头逾耻阳性，阴道检查骨盆空虚，先露高，颅缝宽，张力高，骨质疏松有弹性。 妊娠20周后b型超声检查有助于诊断。 确诊后即产，经头颅阴道分娩。 四、联体儿是同卵双胞胎特有的畸形。 发生率为同卵双胞胎的1/1500。 其发生是由于受精卵受精13天后分裂，此时形成了原始胚胎，机体不能完全分裂成两个部分，引起了不同形式的联合双胞胎。 寄生胎也是联合双胞胎的一种形态，一般称为不均匀联合双胞胎，其发生包括在发育不良的内细胞块正常发育的胚胎内，位于胎儿上腹部腹膜后，胎体发育不完全。 b型超声检查有助于诊断。 确诊后应尽快停止妊娠，通过阴道破坏胎儿。 足月妊娠时要剖腹产。 第三节死胎，孕20周后胎儿死于子宫内的人称死胎(fetaldeath )，产期死亡，称死产(stillbirth )，是死胎的一种。 一、病因、胎盘和脐带因子：前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着、血管前置、急性绒毛膜炎、脐带过短、脐带根部细、脐带结、脐带扭转、脐带下垂、脐带缠绕等。 胎儿因素：胎儿严重畸形、胎儿生长受限、宫内感染、严重遗传性疾病、母婴血型不适等。 孕妇因素：严重妊娠并发症、并发症、子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等。 二、临床表现为胎儿死亡3周以上未排出、退行性变化的胎盘组织释放促凝物进入母体血液，激活母体血液凝固系统引起分散性血管内血液凝固(DIC )，血液中纤维蛋白原和血小板降低，最终导致难以控制的大出血。 三、诊断，孕妇自觉胎动消失，子宫不增多，乳房变软，全身乏力，没有食欲。 胎儿在子宫内死亡的时间越长，发生DIC的机会越高。 腹部检查宫高与月经停止月不一致，无胎动和胎心音。b超是诊断死胎最常用、最方便、最准确的方法。 表示胎动和胎心搏动消失。 胎儿死后久，颅骨重叠，头盖板塌陷，颅内结构不清，胎盘肿胀。 四、处理