护理文书的书写.ppt

护理文件的编制，公司loo，公司loo，护理文件的编制基本要求，1 .护理文件的编制应客观、真实、准确、及时、完整。 2 .护理文件应使用青黑墨水，记录者应全名签字。 没有取得实习、研修和执照的护士写的护理文件，应当由本医疗机构指定的合法护士立即审查，其修改意见和签字应当用红色墨水笔写。 CompanyLogo，3 .护理文件要文字整齐，文字清晰，表达准确，标点符号的应用准确。 4 .书写中出现错别字时，必须用双横线画错别字(记录者本人用蓝黑水平线画双横线，修正者用红墨水画双横线)，然后进行修正，不要用抓挠、粘着、涂抹、粘贴等方法掩盖或抹掉原来的笔迹。 CompanyLogo，5 .病例标记均以阿拉伯数字记录日期和时间，24小时制记录。 6 .护士需要填写或写的护理文件包括体温表、医生指示书、病程记录中手术记录和重症患者护理记录。CompanyLogo、体温表、体温表为表形式，内容包括：楠栏各项和患者的住院频率、住院日、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。CompanyLogo，填写说明如下：一、用蓝色的黑色油墨笔画楠栏的名字、住院日、帐户、床号、住院编号、住院日和住院天数。 在住院日的首页的第一天和年度的第一天写上年、月、日。 每页体温表的第一天和跨月的第一天必须写上月份、日期，其馀的只能填写日期。 CompanyLogo，手术(分娩)后的天数用红色墨水笔填写，手术(分娩)第二天作为手术后的第一天，依次填写到14日。 第二次手术在日期栏写ii，手术后天数相同。 在第一次手术后14天内进行第二次手术的情况下，在第一次手术天数之后加上斜线标记为“”。 例如，术后天数： 12345/6/l7/28/39/4 (红墨水笔)。CompanyLogo，在对应2，4042的时间栏，用红色墨水笔纵向填写住院或死亡时间和手术、分娩、转科、出院、自动出院等。 转科用转科填写，转科和转床后，在帐户、床号等栏后面填写新科和床号，用括号表示。 CompanyLogo，3，新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm )，连续3天，体温正常患者每日测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm )。 体温达37.5以上者、大手术、危重患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(7Am、3Pm、7Pm )。 CompanyLogo，体温达到38.5以上者，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸(至少1天5次，11Pm体温在38.5以下时不能测量3Am )，体温下降到38.5以下者，每天测量体温、脉搏、呼吸，恢复正常3天后改为1天1次体温达到38.5以上者应物理或药物降温。CompanyLogo、四、体温、脉搏、呼吸图图：体温曲线图：用蓝笔将测量体温绘制在体温单上。 口温为，腋温为 、肛温为 o ，两次体温用蓝线连接。CompanyLogo，物理降温或药物降温30分钟后，测得的体温绘制成与物理降温前相同的纵格子，用红色“o”表示，用红色虚线连接，下一个体温与降温前的体温相连。 降温后，体温不下降或不上升的人，不画降温体温，在护理记录上做相应的记录。CompanyLogo、体温不上升、低于35的人，在35的线上做体温标记。 患者因诊疗活动外出、拒绝检查等原因未测量体温时，在34线以下的相应时间段用蓝黑墨水笔竖写“外出”、“拒绝检查”等文字，前后2次体温曲线不断，1天最多写2次外出(7Am、3Pm )。CompanyLogo、脉搏、心率曲线的描绘：脉搏用红色表示，2次脉搏之间用红线连接。脉搏和体温重合时，请先画出体温，然后用红色圆圈圈住脉搏。 脉搏短的患者，心率用红“o”表示，2次心率之间也用红线连接，心率和脉搏曲线之间充满红斜线。CompanyLogo、使用心脏起搏器的患者，请用“”表示心率，用红线连接相邻的心率。 心率在180次/分钟以上的患者，心率标记为180次/分钟。 h，CompanyLogo，呼吸曲线的描绘：呼吸用蓝“o”表示，2次呼吸之间用蓝直线连接。 使用呼吸器的患者，呼吸用“”表示，相邻的2次呼吸用蓝线连接。 呼吸和体温重合时，首先画出体温，然后在其外面画出呼吸用蓝色圆圈。CompanyLogo，五、体温表绘图的下一栏，用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。 项目栏中明确记载了计量单位名称的情况下，只要填写数字，就不需要写单位。CompanyLogo，6、大便次数于下午体温测定时查询，结果填写当日大便栏。 大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠用“e”表示，灌肠后排便一次用“l/E”表示。 CompanyLogo，导尿用“c”表示：如果保留导尿，记录尿量，用斜线表示。 “c”为分母，尿量为分子。 例如，如果在24小时内将导管保留1500ml，则显示“l500/C”。 记录量时在尿量下方的空格中写上“其他(ml )”，将尿量以外的量的数字记录在对应栏中。 CompanyLogo，7，新入院患者首次血压、体重通常记录在体温表的相应栏目中。 住院患者每周测量体重，需要记录当天的相应资格的重症患者和下不去的人应该用“卧床不起”来表示。CompanyLogo、8、药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称(填写过敏试验当天栏)，每次更换体温表时转录。 CompanyLogo、医生指示书、医生指示书是医疗活动中医生发出的医学指令。 医生的指示书分为长期医生的指示书和临时医生的指示书。 1、长期医生指示书内容包括患者姓名、帐户、住院病例编号、页码、开始日期和时间、长期医生指示内容、停止日期和时间、医生签字、执行时间、护士签字。CompanyLogo、2、临时医师的指示书包括医师的指示时间、临时医师的指示内容、医师的签名、执行时间、护士的签名等。CompanyLogo，医生的指示执行准确无误，必须在有效的时间内完成。 医生的指示要两个人对照签字。 一般来说，护士不得执行口头医生的指示。 如果医生需要口头医生发出指示来挽救危重病人，护士必须反复阅读，准确反复阅读，然后执行急救治疗，医生必须立即根据事实填写。CompanyLogo、各种护理记录表、住院评估表、住院患者护理记录表、危重患者护理记录表、CompanyLogo、危重患者护理记录表1、记录时间具体记录至分钟，记录结束后由护士签字。 2、记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签字等。 出入液量根据病情和医生的指示。 体温记录根据体温记录的要求。 CompanyLogo，3，记入量的内容和要求： (1)进口量包括每日饮水、食物中的水分量、TEN (胃肠内营养)、进口液量、输血等。 为了正确记录口服给药量，请使用可计量的容器进行测量。 固体食品应记录其数量，换算含水量记录。 出血量是指患者的大小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔提取液及各种引流量等。 尿失禁患者必须留置导管进行测量的排尿者，每次记录尿量，或者根据病情将24小时尿量集中记录在一个容器内。CompanyLogo、(2)记录形式：出入液量的具体内容在“项目”栏中填写，药物不超过5ml (儿科除外)时也在项目栏中填写，具体量在“量”栏中用数值表示。 CompanyLogo，(3)进出量统计：每天小计，总计需要1次。夜班在下班前记录进出量(划蓝色横线总结白天的进出量)，夜班在第二天早上7Am总结24小时的进出量(划蓝色横线总结横线，划蓝色横线)同时改写成体温表。 CompanyLogo，4，病情观察及处理：包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常检查结果等异常情况，对异常情况的处理及处理后患者效果。CompanyLogo、出院病历顺序1