抗菌药物合理应用病例分析.ppt

抗菌药物合理应用病例分析,黄仲义2012.11,黄仲义简历,1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。,主要内容,抗菌药物合理应用标准案例分析不良反应否定诊断误差利用药动学原理设计合理给药方案结合临床病员状态优选抗菌药物,4,规范化抗菌治疗,优选药物针对不同病原菌药敏选药制定最宜给药方案针对不同感染患者群体（剂量、间期、给药方法、疗程）目标提高临床疗效防止和减少耐药节约医疗费用合理应用抗菌药物,抗生素,细菌,人体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDEEFFECTS,PHARMACOKINETICS,PKPD临床应用的思维,抗菌药物合理应用标本（一）,最高疗效临床评估实验室评估最大安全性药物直接损害潜在药物损害合理性价比,评估标准,抗菌药物合理应用标本（二）,诊断偏差抗菌谱选择不当治疗方案不妥未考虑病员特殊情况未考虑药物特点安全性评估不足,影响抗菌药物合理应用主要因素,处方点评实例（一）,一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计,病例基本情况,姓名：陆*年龄：60性别：男住院号：395177基础疾病：1.高血压3级极高危组2.良性肾动脉硬化CKD5期维持性血透一年入院日期：2009.8.31入院原因：维持性血透1年，畏寒发热3天出院日期：2009.10.13出院诊断：1.高血压3级极高危组2.良性肾动脉硬化CKD5期3.继发性癫痫4.导管感染，肺部感染5.菌血症（不动杆菌MRSA）,病程描述,入院日期：2009.8.31第一阶段：维持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒发热，体温最高点38.5，白血球计数及分类16.9*109/LN89.3%收治入院采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌,病程描述,第二阶段：2009.9.7起血压明显升高，波动达220/120mHg，出现重度继发性癫痫症状，从2009.9.7直至2009.9.19每日均反复发作，肌酐升至1000umol/L以上，从2009.9.11起伴发热体温升至38.5以上，抗生素应用多种无计划性与针对性，且对癫痫病因判断多样化1.药物性癫痫1.1头孢菌素（头孢哌酮）积蓄中毒性脑病继发性癫痫1.2碳青霉烯类不良反应所引起继发性癫痫2.高血压脑病继发性癫痫3.感染后加重，代谢物体内蓄积，因肾功衰竭引起继发性癫痫,病程描述,第三阶段：1.2009.9.14分析癫痫病因排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯）2.因不动杆菌导管相关性感染，但本例为终末期肾衰病员，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量从3.0g/次q12h，改为3.0g/次q8h3.因考虑终末期肾衰及血滤病员，在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄，血滤结束后舒巴坦可积蓄。T1/2可延长至12-15hr体内血滤可达5.0ug/ml左右。此浓度足以对头孢哌酮起到增效，故设计方案为血滤日复方头孢哌酮3.0g/次，q8h；非血滤日改用头孢哌酮2g/次，2次/日4.因痰培养见MRSA及胸片示肺炎，及痰培养见白色念珠菌，故采用万古霉素500mgq48h，氟康唑400mg（透析日）5.从2009.9.20起体温开始下降38，癫痫消失，9.21日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，9.28起意识清，体温正常，经复查血培养，胸片等后，于2009.10.22出院，门诊随访继续维持性血透至今,评论,药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注利用药动学知识及参数与药效学相结合，应用于临床实践中提高疗效，降低不良反应更是一项重要工作要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方，限药能实现的。需要一支高素质高智商临床药师队伍，直接参与临床一线药物治疗，为临床医务工作者药物治疗做好参谋，助手与辅导员职责,处方点评实例（二）,一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗临床体会,病例基本情况,姓名：张*年龄：48性别：男住院号：397724基础疾病：1.黄疸待查2.胆囊结石3.胆囊炎入院日期：2009.12.3入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院出院日期：2010.1.27出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎2.感染性休克3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌）,病程描述,入院日期：2009.12.3第一次手术：2009.12.4ERCP取石，并确诊急性化脓性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重，恶化，高热40，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手术，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，T管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重第三次手术：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝合第四次手术：2009.12.21起再次高热39,出现以燥狂为主重度精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早期精分症】，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日起精神症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于2010.1.27康复出院。,抗菌药物使用情况,在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21）明确病原体抗菌药物使用情况采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后停用临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4）美洛西林应用：在12.7第二次手术后12.8起用6.0bid10天（12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后调至5.0qd至1.19，这样应用无明确指征（虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌）,结果,病原学检查,本例病原学检查频率基本符合要求血培养2009.12.23两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性伤口分泌物培养2009.12见大肠埃希菌2010.1.14报告铜绿假单胞菌,体温曲线变化12.14-12.21,体温曲线变化12.22-12.30,患者肝功动态变化,患者肾功变化,患者周围血象变化,从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐步下降，从12.25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著,讨论（一）大剂量氟康唑应用文献经验（一）疗效与剂量关系,文献报导【1，2】在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC/MIC比值是评价氟康唑疗效最佳参数平均氟康唑血清浓度或MIC以及TMIC时间均不能预测治疗效应【3】（指复发可能性）500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0-24hr/MIC25，临床成功率70%，而当AUC/MIC50/hp后复查红细胞12/hp白细胞690/hp尿培养大肠杆菌，体温37.1肾区扣痛（一），临床药理会诊后建议复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h静脉滴注9.6尿培养见白色假绿酵母菌，菌落计数3万/ml,合并应用氟康唑150mg口服qd9.6起复方氧哌嗪青减量为4.5gq8h，并建议拔出双J管,病程描述,第二阶段：9.12-9.27出院经第一阶段治疗后，体温平稳，尿常规改善，红细胞（一），白细胞179/hp，无明显不适主述，故于9.12取出双J管，术后轻度发热37.8,周围血象白细胞计数8260，中性75%，使用复方氧哌青霉素4.5gq12