房颤的药物治疗.ppt

28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,1,房颤的药物治疗,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,2,AHA/ACC/ESC房颤处理指南,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,3,房颤的分类,首次发作,阵发性,自行终止,持续性,不能自行终止,永久性,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,4,孤立性房颤“LoneAF”,48h，栓塞危险性已增加,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,21,药物转律与电转律,(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,22,药物转律,(1)AF发生7天内药物转律有效率较高(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(4)药物转律宜在医院后进行,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,23,电转复律,（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,24,电转复律,(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4年保持窦性者小于10%,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,25,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,26,推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物,药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,27,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,28,推荐用于超过7天AF病人复律的药物,药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉aA依布利特静脉aA氟尼卡口服bB心律平口服或静脉bB奎尼丁口服bB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉bC索他洛尔口服或静脉A地高辛口服或静脉C,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,29,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,30,推荐用于AF复律有效药物和剂量（1）,药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,31,推荐用于AF复律有效药物和剂量（2）,药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP复1mg心律平口服450-600mg/kg低血压，AFL时加快AV静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,32,AF病人用于维持窦律药物剂量,药物剂量副作用胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纤维化、甲功异常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加强AVN传导普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼疮样变心律平450-900mg/dVT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,33,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,34,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,35,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,36,阵发性、持续性AF病人维持窦律,心脏病？无有氟尼卡HFCADHD普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH1.4cmLVH(-)多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,37,孤立性AF维持窦律,首选受体阻滞剂氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作为替代药物奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,38,与自主N有关的AF病人、维持窦律,迷走神经介导的AF不适用心律平(它有弱的内源性B活性)不适用Bs肾上腺素能介导的AFB为首选药物其次为Sotalol、amiodarone,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,39,心室率控制（RateControl）,目标：减轻/消除症状预防心律失常型心肌病的发生02ACC会上：公布了（1）AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）（2）RACE（RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation）,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,40,RatecontrolvsRhythmcontrol,AFFIRM入选4060例65岁或有其它危险因素的病人，随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，随访5年（平均3.5年），死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356（P=0.058）。次要终点包括脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组的住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律（60%比30%），但前一组的脑卒中稍多于后者。,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,41,RatecontrolvsRhythmcontrol,RACE的结果显示，主要终点（总死亡率或严重心血管事件）在随机入心室率控制组（256例）为17.2%，在随机入心脏电复律组（266例）为22.6%，组间无统计学显著差异。在有高血压的房颤患者，电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%，明显高于心室率控制组的19%。,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,42,RatecontrolvsRhythmcontrol心室率控制与心律控制同等重要,AFFIRM和RACE两个试验的结果表明：控制心室率，其疗效等同于心律控制，而且简便易行，应将心室率控制列为一线干预对策（primarystrategy）房颤心室率的控制目标：休息状态：2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔2.5-5mg/kg2min可给到3剂5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb,NA=notapplicable,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,45,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,46,控制AF心室率的口服用药,药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb400mg/d7天,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,47,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,48,推荐用于控制AF心室率的药物,药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉A艾司洛尔静脉A异搏定静脉/口服A其他Bs静脉/口服B地高辛静脉/口服aB,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,49,抗栓防血栓栓塞并发症,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,50,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,51,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,52,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,53,AHA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,54,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,55,非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层,资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄75岁年龄65-75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史左室功能障碍AF研究65岁65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病*StrokePreventioninAtrialFibrillation,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,56,房颤缺血性中风的预防,AHA/ACC/ESC2001指南抗凝治疗,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,57,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,58,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,59,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,60,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,61,非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防的危险度分层,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,62,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,63,基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（1）,病人特征抗血栓治疗推荐级别60岁，无心脏病(LoneAF)阿司匹林325mg/d，或不治疗60岁，有心脏病，但无危险因素阿司匹林325mg/d60岁，无危险因素阿司匹林325mg/d60岁，有糖尿病或CAD口服抗凝剂(INR2.0-3.0)加用或不加用阿司匹林b81-162mg/d75岁，尤其女性口服抗凝剂INR2.0,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,64,病人特征抗血栓治疗推荐级别心衰HFEF0.35，甲亢，高血压口服抗凝剂I风心病(二窄)INR2.5-3.5或更高I人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓,基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（续）,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,65,如何用好华法林,有适应症的病人，查PTINR华法林3mgqnx3后查PTINR，根据INR调整剂量，3天后再查如此反复，把INR调整在2.0左右，以后1周查1次，1月后每月查1次,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,66,房颤缺血性栓塞的药物防治,2001AHA/ACC/ESC指南抗凝治疗：华法林,35%AF病人服用华法林可使卒中相对危险性下降68INR23(欧美),达标15%国人？抗血小板治疗：阿司匹林325mg/d(欧美)国人？华法林阿司匹林：不推荐新的药物？,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,67,ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension,资料分析比较ACEI和CCB对高血压AF发生率的影响,03AHA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,68,03AHA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,69,03AHA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,70,03AHA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,71,ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension,ACEI比CCB更能降低高血压病人房颤的发生率。这需要进一步的循证医学的证实。03AHA,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,72,他汀调脂联合降压对中风的影响,ASCOT：降压联合（他汀类）降脂比单纯降压治疗更能减少中风发生的相对危险性。,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,73,LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy1,Aninvestigator-initiated,multinational,double-blind,double-dummy,randomised,active-controlled,parallel-groupstudyfrom945centres,1.DahlfBetal.Lancet2002;359:995-1003.,SteeringCommittee,Chair:Cochair:B.DahlfR.B.Devereux,73,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,74,ComparableBlood-PressureReductions1,1.DahlfBetal.Lancet2002;359:995-1003.,74,AtenololLosartan,Systolic,Diastolic,Meanarterial,Atenolol145.4mmHg*,Atenolol102.4mmHg*,Atenolol80.9mmHg*,Losartan144.1mmHg*,Losartan102.2mmHg*,Losartan81.3mmHg*,*MeanBPatlastvisit.,mmHg,180,170,160,140,150,130,110,120,100,90,40,80,60,70,50,Time(months),42,36,24,30,12,18,6,0,48,54,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,75,ReductionintheRiskofthePrimaryEndpoint:CombinedCVEvents1,Numberatrisk,Losartan(n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,Atenolol(n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,1.DahlfBetal.Lancet2002;359:995-1003.,Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.,75,Atenolol,Proportionofpatientswithfirstevent(%),10,12,14,16,0,2,4,6,8,0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,Time(months),Losartan,Adjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009,Compositeofstroke,CVdeath,andMI,28.05.2020,DrHong全国心衰讲习班泉州,76,ReductionintheRiskofStroke1,NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.,Losartan(n)46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol(n)45884490442443724317424541804119405538941901897,Numberatrisk,76,1.DahlfBetal.Lancet2002;359:995-1003.