早发医院获得性肺炎(早发HAP)诊治策略.ppt

(早发HAP)诊治策略,目录,医院获得性肺炎(HAP)概念的产生,1990年以前,1992年,2002年,下呼吸道感染,HAP,non-VAP,VAP,1990年,医院获得性肺炎定义,亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎1,医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP),1,是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染2,医院获得性肺炎,2,1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.2、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。,HAP分期,早发HAP入院后48h并4天内发生的HAP晚发HAP入院后5天发生的HAP,早发性发病：入院5天、机械通气4天，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常晚发性发病：入院5天、机械通气4天和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准,2005年HAP/IDSA指南,1999年中华医学会呼吸病学分会,1、ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388412、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎,1,2,社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎,是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、肖永红等。临床抗生素学。2004版。,相关概念,护理院相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)下列任何病人发生的肺炎最近90天在急性护理医院住过2天居住于养老院,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理，或在医院或门诊进行血液透析治疗,InfectDisClinNAm.2004;18:939-962,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)气管插管后4872小时后发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP相同EarlyonsetVAP(5天),大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肺炎克雷伯菌(产ESBL),铜绿假单胞菌,MSSA,MRSA,5天,多重耐药病原体,敏感菌株,ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:38841.,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌属,肠杆菌属,HAP发生时间与病原构成,早发HAP与晚发HAP的区别,AmJRespirCritCareMed.2005;171:388416.,SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114,CAP病原分布,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌,主要致病菌,类型,2天,5天,15天,CAP7天营养不良外周血中性粒细胞20mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物,优选肠道内营养,强化胰岛素治疗,早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发HAP相同,杨帆等。中国感染与化疗杂志。2006;6(6):420-423.,目录,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图,怀疑HAP、VAP或HCAP,晚发(5天)HAP或MDR病原体的危险因素,否,是,窄谱抗菌药物,广谱抗菌药物针对MDR病原体,ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416,怀疑HAP,VAP或HCAP,取得LRT标本培养(定量或者半定量)171:388-416,早发性HAP治疗原则来自HAP经验,初始治疗强调经验治疗初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药的成功率如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案,InfectDisClinNorthAm.2004;18:939-62TheAmericanJournalofMedicine.2005;118(7A):29S-38S,早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌(抗菌药物敏感)杆肠菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物头孢曲松或莫西沙星，左氧氟沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,AmJRespirCritCareMed.2005;171:388416,权威指南推荐莫西沙星治疗早发HAP，那么其治疗的优势是什么呢？,拜复乐广谱覆盖早发HAP常见病原体,GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010,+：通过临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。,早发HAP常见致病菌对拜复乐保持较高的敏感性,厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等,1、刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-82、EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:101210163、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-1124、张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-1685、JacobsEetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009(33):5257,敏感性(%),拜复乐对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的活性分别高达100%和98.3%,N=152,N=438,N=31,N=59,N=550,拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强,*穿透指数=组织浓度/血浆浓度,BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.,拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征,一项在德国410所医院中进行的上市后监测研究，共2188例患者纳入研究并给予口服拜复乐400mg/日，观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性,LandenHetal.ClinDrugInvest.2001;21(12):801-811,感染患者频繁发作患者比例显著下降,体温38,患者百分比(%),接受拜复乐治疗的天数,严重呼吸道感染,心率100次/分,脓痰,剧烈咳嗽,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,0,莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服:治疗HAP疗效比较,Infection.2007;35:414420,欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究研究目的比较莫西沙星和头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险HAP患者的疗效和安全性给药办法莫西沙星静脉/口服400mg，1次/天，治疗7-14天头孢曲松静脉2g，1次/天，后改为头孢呋辛500mg2次/天，治疗7-14天入选对象161名轻-中度医院获得性肺炎患者(87名男性，74名女性)，下列患者除外:APACHEII20已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌)可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS标准),败血症,结构性肺病如支扩主要终点评估治疗开始3-5天后、完成治疗后7-10天内的临床疗效完成治疗后31天不同时间内评估临床和细菌学疗效,莫西沙星治疗HAP临床有效率高于对照组,95%CI(-10.9.7-18.36),95%CI(-9.7715.96),拜复乐疗效卓越，治疗后7-10天的临床有效率高达87%,有效率(),Infection.2007;35:414420,n=52/60,n=50/60,n=56/82,n=56/77,循证依据:与年轻患者(65岁)或使用对照药物的患者相比，老年患者使用拜复乐后不良反应发生率或提前停药率并无增加,AndryoleVTetal.DrugSaf.2005.28(5),443452.,评估老年患者口服莫西沙星的安全性，并比较莫西沙星与其他抗菌药物的安全性,拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量,莫西沙星说明书。,无需皮试，每日一次使用方便,全球1.17亿人次使用，临床验证安全可靠,临床医生对所