抗菌药物合理使用.ppt

1,抗菌药物的合理应用,2,第一节抗菌药物的临床药代动力学一、抗菌药物体内过程【吸收】1.吸收后达峰时间：口服：12h；肌注：0.51h2.不吸收或吸收差的药物：多数青霉素类、氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素类、多粘菌素等3.口服吸收良好的药物：氯霉素、磺胺类、克林霉素、头孢类、氟喹诺酮类等,3,【分布】1.抗菌药物丰富的组织：肝、肾、肺组织中浓度较高；2.抗菌药物浓度低的组织：脑、骨、前列腺等组织及存在生理屏障的部位；3.可进入脑组织的药物：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼，脑脊液内药浓度可达同时期血药浓度的50%-100%；4.难进入脑组织药物：青霉素类、头孢类、大环内酯类等；4.骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射给药）和氟喹诺酮类的浓度较高；,4,5.前列腺组织：碱性脂溶性药物较易进人，如红霉素等大环内酯类、磺胺药、甲氧嘧啶(TMP),喹诺酮类及四环素类等药物的浓度较高；6.多数抗菌药物在眼内组织、房水、玻璃体中的浓度很低；7.浆膜腔和关节腔内药浓度约为同时期血药浓度的50-100；8.透过胎盘屏障的药物：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺药。,5,【代谢】1.原型从肾或其他器官消除的药物：氨基糖苷类、大部分头孢菌素类、青霉素类2.肝代谢加肾排泄：头孢噻吩、头孢噻肟、磺胺药、氯霉素、红霉素、利福平等,6,【排泄】1.大部分抗菌药物主要经肾排泄：青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氨基糖苷类等药物尿药浓度可达血药浓度的数十至数百倍以上2.经肝或在体内代谢的：大环内酯类、林可霉素和利福平可在尿中达到有效药浓度3.进行肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排出较多,7,二、抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义1.根据血流分布特点、药物特点、病原菌药物敏感性，针对性用药2针对感染轻重，选择不同给药途径和方法3避免局部用药4.注意对胎儿的保护5尿路感染与用药的特点,8,三、药效学、药代动力学与疗效的关系1.血药浓度与作用部位药物浓度的关系药物在体液、组织中的浓度约为血药浓度的1/101/2；血药浓度应达到药物对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的若干倍。,9,2.抗菌药的体内杀菌活性的类型（1）浓度依赖型：在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。属于这一类型者有氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。考察指标:Cmax/MIC、AUC/MIC（2）时间依赖型：杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间的长短有关。属此类型者有青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类，大环内酯类的多数品种。考察指标：TMIC,10,11,第二节抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,12,【抗菌药物治疗应用的原则】1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物应用抗菌药物治疗的指征：细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染,13,2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌作用、体内过程特点，综合患者病情、病原菌种类选择用药,14,在制订治疗方案时应遵循下列原则（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围及感染轻重给药。（3）给药途径：轻症感染，重症感染、全身性感染局部应用宜尽量避免,15,（4）给药次数（5）疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时（6）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；,16,联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；药物协同抗菌、降低毒性或耐药性出现。,17,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,18,【抗菌药物预防性应用的基本原则】一、内科及儿科预防用药1.针对性地用药；2.短期内预防；3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。,19,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,20,二、外科手术预防用药（一）预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）预防用药基本原则1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,21,仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,22,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。,23,3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,24,4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,25,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间较短(1500ml)，可手术中给予第2剂。总原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,26,接受清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,27,第三节特殊人群的合理用药一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则：1.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。2.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,28,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药。,29,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。,30,2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，需减量应用。4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量,31,三、老年患者抗菌药物的应用1.老年人肾功能呈生理性减退，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,32,四、新生儿患者抗菌药物的应用1.避免应用毒性大的抗菌药物。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。,33,2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。,34,3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,35,4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,36,五、小儿患者抗菌药物的应用1.氨基糖苷类抗生素2.万古霉素和去甲万古霉素3.四环素类抗生素4.喹诺酮类抗菌药,37,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。,38,（二）哺乳期患者抗菌药物的应用乳汁中分泌量较大的药物：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。乳汁中分泌量较少的药物：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等禁忌使用的药物：氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类、四环素类、喹诺酮类,39,第四节抗菌药物的临床应用一、青霉素类【分类及抗菌谱】1.普通青霉素类：革兰阳性菌、阴性球菌及个别阴性杆菌、螺旋体、多数放线菌属2.耐青霉素酶青霉素类：包括甲氧西林（methicillin),萘夫西林（nafcillin),苯唑西林（(oxacillin),氯唑西林（cloxacillin)、双氯西林（dicloxacillin),氟氯西林（flacloxacillin)。此组青霉素耐青霉素酶，对葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）不产酶和产青霉素酶株均有良好抗菌作用。,40,3.广谱青霉素类：有氨苄西林、阿莫西林以及氨苄西林的酯化物匹氨西林、巴氨西林等。4.对铜绿假单胞菌有活性的广谱青霉素类：包括羧基、脲基和苯咪唑类青霉素：羧苄西林、替卡西林、哌拉西林和美洛西林（mezlocillin)等。此组青霉素对肠杆菌科细菌的作用更广更强，对铜绿假单胞菌亦有良好作用。脲基青霉素的抗菌作用较羧基青霉素为强。,41,【药理作用】干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，青霉素类与细菌体内的青霉素结合蛋白有高度亲和力，两者结合后干扰细菌细胞壁的合成，导致细菌生长停止、溶解和死亡。,42,【临床应用】青霉素目前仍为治疗多种革兰阳性菌感染的重要药物，例如白喉杆菌、厌氧球菌、梭状芽胞杆菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌和螺旋体等感染。青霉素V宜限用于轻、中度感染。耐酶青霉素类应限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。,43,【不良反应及防治】1过敏反应必须详细询问过去用药史、青霉素过敏史及过敏性疾病史等。皮试阴性者不能排除出现过敏反应的可能。有青霉素过敏史者不宜进行皮试，宜改用其他药物,44,2.毒性反应：周围神经炎，胃肠道反应，ALT、AST升高，高血钠症、低血钾症3菌群失调或其他耐药菌所致的二重感染、赫氏反应、治疗矛盾,45,【注意事项】1.应用青霉素类前必须先做青霉素皮肤试验2用药期间宜停止哺乳。3不宜与其他类药物同瓶滴注，以免引起相互作用。,46,二、头孢菌素类头孢菌素类(cephalosporins）具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。,47,第一代：头孢噻吩、头孢唑林、头孢氨苄对青霉素酶稳定，但可为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所破坏;主要作用于各种革兰阳性球菌包括产青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌属和某些革兰阴性菌等。第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛等较第一代对内酰胺酶稳定，抗菌谱亦较广，对革兰阴性杆菌的作用亦较强，但对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性仍差。,48,第三代：头孢噻肟、头孢泊肟酯、头孢曲松等对多数革兰阴性菌产生的内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌有强大抗菌活性第四代：头孢吡肟、头孢匹罗抗菌活性与第三代品种基本相仿，但对葡萄球菌属等革兰阳性球菌的作用增强,49,【临床应用】1第一代注射用头孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌感染及敏感细菌所致呼吸道感染、皮肤、软组织感染和尿路感染等；亦可用于预防多种外科手术后切口感染。2第二代头孢菌素用于治疗大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等及肠杆菌科细菌中的敏感菌株所致各种感染；亦可用于流感堵血杆菌、肺炎链球菌、各种链球菌引起的呼吸道感染。,50,3.第三代头孢菌素主要用于：肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，如败血症、肺炎、骨髓炎等，尤其多重耐药菌感染和医院感染；病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药；革兰阴性杆菌脸膜炎；头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染有效；4.第四代头孢菌素的适应证与第三代头孢菌素同。,51,【不良反应及防治】第一代注射用头孢菌素有潜在肾毒性，应避免剂量过大，与其他肾毒性药物联合应用时（如氨基糖昔类）需注意观察肾功能。约5%10的青霉素类过敏者采用头孢菌素类亦可发生过敏反应，故此类患者宜避免用头孢菌素或慎用。,52,三、其他内酰胺类1.亚胺培南（imipenem）碳青霉烯类与该酶的抑制剂西司他丁1：1的复方制剂。极广的抗菌谱和强大抗菌活性，对多数革兰阳性球菌、革兰阴性菌、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性，但对耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属等无作用。本品对内酰胺酶和超广谱内酰胺酶高度稳定。本品主要用于多重耐药菌引起的严重感染、医院内感染和严重需氧菌一厌氧菌混合感染。本品不应作为一线抗菌药物使用，亦不宜用作预防用药。,53,2.氨曲南（aztreonam）特点为：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用；对多种内酰胺酶稳定；对革兰阳性菌和厌氧菌作用差；与青毒素类和头孢菌素类很少发生交叉过敏反应。本品适用于革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌感染，亦可用于对青霉素类和头孢菌素类过敏的患者。,54,四、氮基糖苷类本类药物的共同特点为：1.水溶性好，性质稳定；2.抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其他分枝杆菌属亦有作用；3.细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药；4.胃肠道吸收差，注射给药后大部分经肾以原形排出；5.具有不同程度肾毒性和耳毒性（前庭功能损害或听力减退），并可有对神经肌肉接头的阻滞作用。,55,【临床应用】主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致严重全身感染；亦可用于葡萄球菌属或病原未查明的严重感染。在多数情况下本类药物常与其他抗菌药联合应用,56,【不良反应】具不同程度耳毒性（听神经与前庭神经损害）和肾毒性，偶可出现神经肌肉接头阻滞而引起呼吸停止。,57,应用时需注意：1.用药前询问患者有无氨基糖苷类药物过敏史，存在交叉过敏；2.避免与半合成青霉素类同瓶滴注，因后者可使本类药物活性降低（阿米卡星受