抗高血压药及利尿药脱水药.ppt

抗高血压药,高血压是指体循环动脉血压增高的一种常见的临床综合征。它是在一定的遗传因素的基础上，由多种后天因素作用于正常血压调节机制失代偿所致。,高血压,高血压的原因不明，占总高血压患者的90%以上。,患者除了可引起高血压本身有关的症状之外，长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素，可影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终导致这些器官的功能衰竭。高血压是导致卒中、冠状动脉疾病及突然死亡的主要原因。动脉血压升高可引起血管的病理性改变和左心室肥厚。,原发性高血压,血压的交感神经调节,血压的肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节,临床表现,一、一般表现,原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，多年自觉良好，偶于体检时发现血压增高。少数患者则在发生并发症后才发现。,高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状。,二、并发症,1心,左心室长期“高压工作”可致左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。,高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成，并诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。,2脑,长期“高压”可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。,高血压可促使脑动脉粥样硬化的形成，并诱发脑缺血、脑动脉血栓、高血压脑病等。,脑中风-脑卒中、脑血管病变,高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等均是重要因素。,3肾,长期“高压”可致肾硬化，促使肾动脉粥样硬化，可出现蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭。,4血管,除了心脑肾血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。,诊断标准,高血压是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。,然而，人群中血压水平呈连续性分布，正常血压和高血压的划分并无明确界线。,高血压的水平是根据临床及流行病学资料认为界定的。,血压水平的定义及分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89一级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-94二级高血压（中度）160-179100-109三级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即诊断为高血压。,高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。,偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。,高血压的治疗,治疗目标,降低血压至正常范围、防止或减少脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率,1非药物治疗,（1）合理膳食,限制钠盐摄入,减少膳食脂肪，补充蛋白质，多吃蔬菜和水果,限制饮酒,（2）减轻体重,保持健康的心理状态,减少精神压力和抑郁,戒烟限酒,（3）运动,（4）气功,（5）其他,中医疗法,降压枕疗法、气功疗法、头部按摩法、足部按摩法、足浴、茶疗、食物,高血压防治1级以下-非药物治疗:改变生活方式限盐、限酒、控制体重、适当运动1级以上或非药物治疗无效-药物治疗,2降压药物治疗,合理使用药，使血压维持正常或接近正常水平。,3康复治疗,临床治疗和康复医疗结合，更好地降压、减轻症状、稳定疗效，减少并发症。,4高血压急症的治疗,治疗高血压危象和高血压脑病时需迅速降压，可用静脉注射或滴注给药措施。,例如：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等,高血压的预防及注意事项,1.合理膳食：控制脂肪摄入，限制盐的摄入,2.适量运动：有氧运动,3.戒烟限酒：吸烟导致高血压，高浓度酒精加重高血压,4.心理平衡：改变行为方式，避免情绪激动,5.自我管理：定期测血压，定时服药，避免并发症,6.按时就医,抗高血压药,又称降压药，临床上主要用于治疗原发性高血压及继发性高血压。,合理应用抗高血压药，不仅能控制血压，推迟动脉粥样硬化的形成和发展，还能减少脑、心、肾等合并症的发生，降低死亡率，延长寿命。,中枢性降压药,交感神经末梢抑制药,神经节阻断药,肾上腺素受体阻断药,钙拮抗剂,血管扩张药,利尿药,RAAS抑制药,降压药物选用原则,（1）降压温和、缓慢、持久、副作用少，使用方便的口服降压药作为基础降压药,（2）小剂量开始服用，逐渐增加剂量，达到降压目的后，改用维持量巩固疗效。,（3）临床上常联合用药，协调起效。,（4）对血压显著增高多年的病人，不宜降压过快。,1.根据病情选药2.根据合并症选药3.按药物作用特点联合用药4.剂量个体化,抗高血压药的应用原则,抗高血压药物的分类,一.交感神经阻滞药,（1）中枢性抗高血压药,（2）影响肾上腺素能神经递质药,（3）肾上腺素受体阻断药,二.血管舒张药,四.影响血管紧张素形成和作用药,血管紧张素转换酶抑制药,血管紧张素受体阻断药,五.利尿药,三.钙拮抗药,可乐定及甲基多巴,中枢性抗高血压药主要激动脑干的受体及激动咪唑受体，导致中枢发放的交感神经冲动减少，血管舒张，血压下降。,一.交感神经阻滞药,1.中枢性抗高血压药,可乐定,口服吸收快而完全，生物利用度75%，口服后半小时起效，24小时达到高峰，持续68个小时。30%50%经肝代谢，其余以原形经肾排出。,【药理作用】,【临床应用】中度高血压，通常在其他降压药无效时使用。,舒张小动脉，降低血压，同时减弱心肌收缩力，心率减慢，心搏出量减少。,通过中枢作用降低外周交感神经功能而降压。降压作用中等偏强。,【不良反应】,1嗜睡、口干。,2久用导致水钠潴留，所以常与利尿药合用。,3突然停药科导致交感神经亢进，出现头疼、心悸和血压骤升，恢复给药或用受体阻断药可缓解。,甲基多巴,【化学结构】【体内过程】【药理作用及作用机制】【应用】,口服个体差异大，约26%74%，生物利用度为25%。,与可乐定相似，明显降低外周血管阻力，尤降低肾血管阻力。,中度高血压病，肾性高血压或伴有肾功能不良的高血压患者。,2.影响肾上腺素能神经递质药-利血平,肾上腺素能神经阻滞剂:利血平（降压灵）,口服吸收不完全，体内迅速转化为多种代谢物，其代谢物和少量原形经肾及胃肠道排出。,【药理作用】通过使递质耗竭使交感神经功能减弱而降压。降压作用缓慢、温和、持久。,【作用机制】使囊泡功能丧失，导致囊泡内递质耗竭，从而交感神经传导受阻，血管舒张，血压下降。,【不良反应】,鼻塞、乏力。,胃酸分泌过多、胃肠运动增加及腹泻。,镇静、嗜睡、严重者为抑郁症。,【临床应用】轻度高血压。与利尿药合用效果好。,【药理作用】舒张小动脉和静脉。降压作用中等偏强。,【临床应用】中度高血压及并发肾功能障碍者。与利尿药合用效果好。,【不良反应】,眩晕、疲乏、口干、鼻塞,首剂效应首次用药后出现体位性低血压、心悸、晕厥等现象。若首剂睡前服用、量减半，可避免。,3.肾上腺素受体阻断药-哌唑嗪,【药理作用】阻断受体，降低血压。,【临床应用】（1）轻、中度高血压。与利尿药或血管扩张药合用效果更明显。（2）尤其适用于伴有心输出量及肾素活性偏高或伴有心绞痛、心律失常的患者。,【不良反应】,长期用药者不可骤然停药，以免停药综合征。,4.肾上腺素受体阻断药-普萘洛尔,二.血管舒张药,1.肼屈嗪（肼苯哒嗪）,【药理作用】松弛小动脉，扩张血管，血压下降。,【临床用途】中度高血压。与利尿药或受体阻断药合用可增强疗效。,【不良反应】较多。头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸、外周神经炎等。,2.硝普钠（亚硝基铁氰化钠）,【药理作用】扩张小动脉和小静脉,【临床用途】高血压危象。急慢性心功能不全。,【不良反应】头痛、呕吐、心悸、出汗等。长期大量滴注导致硫氰化物蓄积中毒。,【特点】短效、强效、速效的降压药。口服不吸收，需静脉滴注给药。,三.影响血管紧张素形成和作用药,血管紧张素转换酶抑制药-卡托普利,【药理作用】抑制血管紧张素转变为，,动静脉舒张、外周阻力下降，使动脉平均压、舒张压及收缩压降低。,脑血管舒张、肾血管及冠状血管阻力下降，增加肾及冠脉流量。,【不良反应】,低血压,对胎儿有影响，一旦妊娠应尽快停药,皮疹、白细胞减少、肝毒性,高血钾,咳嗽(干咳）,【临床应用】,原发性及肾性高血压，尤其高肾素型高血压,顽固性心力衰竭,四、利尿药,利尿药可单独使用，也常与其他降压药合用，增强疗效，减轻其他药物引起的水钠潴留。,尿生成过程及利尿药的作用部位,1肾小球的滤过2肾小管的再吸收和分泌（1）近曲小管（2）髓袢升枝粗段（3）远曲小管的近端（4）远曲小管远端和集合管,一、肾小球滤过,180L1-2L,Na+被动扩散；Na+-H+交换,肾小球,近曲小管,髓袢降支细段,髓袢升支粗段,远曲小管,集合管,K+-Na+-2Cl-同向转运,Na+-Cl-同向转运,Na+通道；Na+-H+交换；H20,Na+-K+-ATP酶,醛固酮,利尿药分类及作用部位,弱效利尿剂中效利尿剂强效利尿剂,临床上治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【药理作用】1呋塞米为高效利尿药迅速（注射5分钟起效）强大（可达40ml、分钟）短暂（5小时左右）2尿中排出大量Cl、Na、K、Ca2、Mg2。3降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加的尿液冲刷肾小管。,呋塞米（呋喃苯胺酸）,【临床应用】1、严重水肿其它利尿药无效的严重水肿病人。2、急性肺水肿和脑水肿。3、急性肾功能衰竭，减少肾小管萎缩和坏死。4、配合输液加速毒物排泄。5、高血压危象的辅助治疗，高钙血症的辅助治疗。,【不良反应】1、水电解质紊乱如低氯性碱中毒，低钾诱发肝昏迷或增加强心苷对心脏的毒性。2、耳毒性耳鸣或暂时性耳聋，与内耳淋巴液电解质成分改变有关。,3、高尿酸血症细胞外液浓缩增加尿酸重吸收和竞争共同分泌通道的结果。,【药理作用】1、利尿作用温和持久，排出Na、Cl、K增多。2、降压作用本身对轻度高血压有效，联合用药可对抗扩血管药引起的水钠潴留。3、尿崩症肾性尿崩症和加压素无效的尿崩症,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【临床应用】1、各种原因的水肿。2、高血压多与降压药合用。3、尿崩症。【不良反应】1、电解质紊乱特别是低钾，与保钾利尿药合用可防止。2、高尿酸血症痛风患者慎用。3、代谢变化：高血糖:可能抑制胰岛素分泌及葡萄糖利用；高血脂。,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【降压机制】排钠利尿,【应用】单独应用来治疗轻度高血压；与其他降压药合用治疗中、重度高血压。,【不良反应】,1.增高血浆肾素活性，对降压不利。,合用受体阻断药可避免。,2.长期大量用引起低血钾、高血糖，影响血脂代谢。,【药理作用】慢（1天显效），久（34天达高峰，停药后维持56天），弱（最弱的利尿药抑制2的钠），保钾排钠。【临床应用】1、醛固酮升高的顽固性水肿肝硬化和肾病综合征性水肿。2、与氯噻嗪类利尿药合用可达到增加尿量和保钾效果。,螺内酯（安体舒通）,常用脱水药,20甘露醇25山梨醇50葡萄糖尿素【特点】1静脉注射后不透过毛细血管进入组织。2经肾小球滤过。3不被肾小管重吸收。利用高渗透压带走水。,甘露醇,【药理作用】1、脱水：提高血浆渗透压，是组织向血液脱水2、利尿：脱水机促前列腺素释放，增加肾血流量增加肾小管腔液渗透压抑制近曲小管钠重吸收抑制髓袢K+-Na+-2Cl-同向转运，影响尿液稀释和浓缩,甘露醇,【临床应用】1、急性肾衰：消除水肿、排除毒素2、脑水肿及青光眼：降颅内压和眼压【不良反应】注射时漏出血管外可引起局部组织水肿及坏死,五.钙拮抗药,钙拮抗剂是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca2+内流，降低细胞内钙离子浓度的药物。,第一代钙拮抗药：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓,第二代钙拮抗药：尼莫地平、尼群地平、尼卡地平,第三代钙拮抗药：氨氯地平、普尼地平、苄普地平,【临床应用】,1.高血压,3.室上性心动过速及后除极触发活动所致的心率失常,4.短暂性脑缺血发作、脑血栓形成及脑栓塞,2.变异型、稳定型、不稳定型等均有不同程度的心绞痛,5.外周血管痉挛性疾病、支气管哮喘、便头痛等,【不良反应】,头痛、眩晕、颜面潮红、心悸、足部水肿等,低血压、心功能抑制、心动过缓等,钙离子及钙离子通道,钙离子具有多种生理功能：肌肉收缩、心脏搏动、血液凝固、神经兴奋等,钙离子通道类型：受体调控性钙通道电压依赖性钙通道（L-、T-、P-等）L-钙通道结构,静息态（地尔硫卓）开放态（维拉帕米）失活态（硝苯地平）,钙离子通道的状态,钙拮抗剂,钙拮抗剂是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子浓度，从而影响细胞功能的药物。,1第一代钙通道阻滞药硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓2第二代钙通道阻滞剂尼群地平，尼莫地平，尼卡地平3第三代钙通道阻滞药普尼地平，氨氯地平,按照应用的时间先后将药物分类,二氢吡啶类：硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平苯烷胺类：维拉帕米苯硫卓类：地尔硫卓其他：桂利嗪，哌克昔林等,按照药物类型分为,【药理作用】,（一）对心肌的作用,1负性肌力作用：减少钙离子与肌钙蛋白结合，收缩力减弱，后负荷减少（硝苯地平扩血管反射性引起正性肌力作用）,2负性频率、负性传导作用：减慢房室结的传导速度，降低窦房结的自律性。,3保护缺血心肌：减轻钙超载抗氧化抗凋亡,1、舒张动脉，降血压2、扩张冠脉，解除痉挛，改善侧支循环3、扩张脑血管4、扩张外周血管,（