抗室性心律失常药物选择.ppt

抗室性心律失常药物选择,2006年4月,1.抗室律失常药物选择上存在的问题,利多卡因应用评价胺碘酮的应用价值重视受体阻滞剂应用非经典AAD的抗心律失常,2.利多卡因评价,(1)利多卡因优点钠通道阻滞频率依赖，电位依赖增加细胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞)有助于缺血性心律失常治疗不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小,(2)利多卡因不足对正常心肌INa阻滞作用弱抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近AMI和HF血清1糖蛋白酸增加利多卡因与1糖蛋白酸具高亲和力结合而失效.降低利多卡因抗室速疗效.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应AMI中应用利多卡因增加死亡率利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中),(3)应用指征既往用于各种病因的室性心律失常STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐)ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD，因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)ACC/AHACHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AADACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效,(5)利多卡因地位各指南不推荐利多卡因的可能理由.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小).主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小).主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺.AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole利多卡因应用定位.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率,3.胺碘酮的应用,(1)胺碘酮电生理作用及生理效应急性电生理作用及生理效应.抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速.延长QT间期，不发生TdP的可能原因a.静注QT延长轻b.静注抑制EAD、DAD,.静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌.静注降血压的可能原因直接扩血管和阻滞老年、低血容量者应注意.静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意,慢性电生理作用及生理效应.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞IksIkr阻滞INa、ICa作用小.口服主要表现QT间期延长.不发生TdP的可能原因阻滞IksIkr心外膜心肌APD90延长M心肌APD90延长跨壁复极离散减少，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD、DAD.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤.无负性肌力作用阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗,(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB用于AMI中止稳定持续单形VT150mg/10min1mg/min6hr0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治疗指南慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC.CHF2005指南I.AACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993).从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规AAD(程控刺激和Holter选择).结果胺碘酮常规AAD第二年存活8269第四年存活6652第六年活存5340,欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997).对象MI后521天，EF40%，1486例.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d3.5个月，200mg/d，与安慰剂比.结果总死亡，心脏死亡无差别心律失常死亡风险降低35加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999).对象MI后645天，1202例.胺碘酮组：10mg/kg/d二周300mg-400mg/d安慰剂.结果VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5绝对死亡率胺碘酮组3.3，安慰剂组6.0,阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996).对象重症HF516例39为MI，61为非缺血性心肌病.胺碘酮与标准治疗比较.胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)主要非缺血性心脏病者得益大心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995).CHF674例EF40%，无症状室早10个/hr.胺碘酮800mg/d二周、400mg/d50周，随后200mg/d与安慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07),慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT2004).HF病人EF35%NYHAIIIII级，2500例.分三组：常规治疗死亡率22常规治疗胺碘酮死亡率24常规治疗ICD死亡率17%.胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率,(4)胺碘酮抗VT/VF总结不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因,4.普罗帕酮抗室律失常地位,(1)有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多CAST心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制试验NUSTT多中心非持续性室速试验应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件(2)实验模型心肌缺血、MI,普罗帕酮增加促室律失常的危险(3)以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮(4)心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速,5.应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用,(1)所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,(2)抗室律失常(专家共识)控制与交感激活有关的室律失常，包括应激诱发，AMI，围手术期、HF等多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常I、AAMI后期，应用BBs，控制室律失常I、AMI，HF预防SCDI、A,(3)预防猝死BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,6.非经典AAD对室律失常影响,(1)经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞改变电生理特征，达到抗心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常(2)非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预诱发因素，减少心律失常复发,(3)抗VT/VF模式PCI心肌缺血CABGMI交感活性BBs溶栓心肌病基质诱因RAS活性ACEIACEIHF低K+ARBARBEFAldosBBs电生理他汀类I，III类AAD，胺碘酮，BBsVT/VFICD(4)可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到VT/VF的一级或二级预防作用,7.总结,(1)室律失常强调病因治疗，改善基质，逆转重构调整神经体液活性，消除诱因(2)有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等；中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选药物；AHF、AMI、CHF、ACL