执业医师动脉血气分析的临床应用.ppt

1,动脉血气分析的临床应用,贺银成执业医师交流群：191923577,2,动脉血气采集要求：,动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)隔绝空气海平面大气压(101.3kPa,760mmHg)安静状态下肝素抗凝,3,血气分析的基本理论,在生理条件下，血液气体主要包括O2、N2、CO2三种气体，此外，血液中尚含有微量氩、CO及稀有气体。外呼吸:外界的空气通过肺泡和肺毛细血管进行气体交换，血液从肺泡中摄取O2，并将从组织中带来的CO2排出，这一过程称之为外呼吸。,4,内呼吸:血液中的气体通过细胞膜与组织进行气体交换,氧被释放供组织利用，并将组织细胞的代谢产物CO2带走,这一过程称为内呼吸。目前判断酸碱平衡往往是在血气分析的基础上进行的，血气分析主要指标包括PaO2、SaO2、PaCO2等。酸碱平衡的主要指标包括PH、BE、HCO3，与作为呼吸性因子指标的PaCO2等。,5,血气分析涉及到气体的物理性能和气体定律一、气体定律：1.波义耳（Boyle）定律：当温度不变时，气体的容积与压力成反比，P1V1=P2V2如果气体的容积被压缩，其压力也就越大，但当温度接近某气体的沸点时，液气体就不服从本定律,6,2.查理（Charles)定律:当压力不变时，气体的容积与温度成正比，V1/V2=T1/T23.道尔顿分压定律：混合气体的总压力等于各个气体的分压之和，以空气为例，由空气重量形成的大气压，在海平面约为760mmHg,空气的组成从地面到100公里左右的高度是不变的。,7,如氮气的气体浓度为79.01%，氧气为20.95%，CO2为0.04%，浓度百分比气体浓度100，各自气体分压大气压气体浓度故：PBPN2PO2PCO2，但在人体内受温度和饱和水蒸气的影响，在海平面时，肺泡气含6.2%的水蒸气，其分压为47mmHg(6.3Kpa)。,8,举例：P760mmHg,体温37时，吸入气体的氧分压为：PIO2=(760-47)0.2095=149.4mmHg(19.9kpa),9,4.亨利气体溶解定律：如温度不变，气体溶解于溶媒中的气体量与该气体的分压成正比，其比例的常数表示该气体在溶媒中的溶解度，当温度升高时，溶解度便下降，一种气体的溶解度不受同时存在的其他气体的影响。混合气体中的各个气体均依据自身分压和溶解系数而溶解。,10,一般习惯计算溶解于血液中的气体为容积百分数（每100毫升血液所溶解气体的百分数），以mmHg（或kPa）表示压力。即毫升百分数mmHg血液中氧的溶解量与其分压成正比，即含氧0.003毫升100毫升血液mmHgPO2,不论PO2升高或降低，这个比例都是不变的，,11,例如：当病人吸入高浓度氧混合气体时，PO2增至600mmHg（29.8kpa），溶解的氧为1.8毫升。如在3个大气压下吸入氧气时，PaO2为2000mmHg(266kPa)，如100毫升血液溶解的氧为6毫升。,12,从空气到线粒体，氧降低所经过的步骤称氧降阶梯：159（大气的）149（气管）105（肺泡）100（肺毛细血管）95（动脉血）到全身毛细血管逐渐释放氧40（混合静脉血）。,13,血液气体分析和酸碱测定一人体酸碱的来源：酸挥发性酸：碳酸。非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50100mmol/L。碱有机酸盐：蔬菜、水果(柠檬酸盐、苹果酸盐),14,二人体的缓冲系统：H过剩1.细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3=HCO3/PCO2、红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HHbO2细胞内缓冲作用：3H+、K+、2Na+交换骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲,15,2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血HCO3、PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3，维持细胞外液HCO3,肾小球滤液中HCO3重吸收，肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H),16,三.血浆电解质的电中性原则阴阳离子的平衡：阳离子阴离子Na140mmol/LCl103mmol/LHCO325mmol/LAG12mmol/L,17,四.血电解质与酸碱失衡的关系：血Na+与Cl的关系-Na/Cl平衡：Na+:Cl1.4:1Cl变化与pH、水代谢均有关，Na+代谢仅与水有关.Na+:Cl失调提示酸碱失衡假如Cl-HCO3必然相应Cl-HCO3相应,18,(由于Cl转移，以及Cl与HCO3负相关的缘故)。ClNa+提示代碱；ClSB，诊断为呼吸性酸中毒，ABSB，诊断为呼吸性碱中毒，AB=SB但低于正常值，表示失代偿性代谢性酸中毒，AB=SB但高于正常值，表示失代偿性代谢性碱中毒。,24,5.BB:体液中阳离子阴离子，在阳离子中有一组抗酸物质，如：HCO3-、Pr-、HPO4-,总称BB,正常值42-54mmol/L，仅BB一项减低时应考虑为贫血。,25,6.二氧化碳结合力：指碳酸氢根中二氧化碳的含量，为化学状态下二氧化碳含量。正常50-70，除以2.24即得碳酸氢根浓度，正常值2331mmol/L,如将碳酸氢根乘以2.24即得二氧化碳结合力的近似值,但比实际的AB偏高,这是因为碳酸氢钠等因素的干扰缘故。,26,7.总二氧化碳含量(T-CO2):二氧化碳结合力加上溶于血浆中二氧化碳，正常28（2432）mmol/L。,27,8.氧分压：正常值80100mmHg，依据动脉氧分压和PH值可以推算出血氧饱和度，依动脉氧分压、血红蛋白和血氧饱和度可以计算出全血氧含量。正常预期值104.2-(0.27年龄)坐位：103.5-(0.42年龄),28,9.动脉血氧饱和度（SaO2%）:正常值为9299，为动脉血氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分率。体内氧运送的多少，与氧分压不是呈直线关系，而与血红蛋白量，尤其是氧合血红蛋白量有关，故临床上因人而异。,29,氧离曲线：SaO2与PaO2的相关曲线,30,11、肺泡气-动脉血氧分压差A-aDO2,P(A-a)O2:=(PB47)FIO2-PaCO2/R-PaO2FIO2=0.21+氧流量(升/分)4FIO2=0.21时:P(A-a)O2为7.40和PH7.40时,PH每变化0.1单位所得的H+分别为换算因子0.8和1.25乘以原有H+,47,实例介绍：Eg1.PH7.46比7.40增加0.06，故H+应比40nmol/L下降6nmol/L,即H+为34nmol/LEg2.PH7.31比7.40下降0.09，故H+应比40nmol/L增加9nmol/L,即H+为49nmol/LEg3.PH7.30,用“0.81.25”法估计，H+=40*1.25=50nmol/L。Eg4.PH7.50,用“0.81.25”法估计，H+=40*0.8=32nmol/L。,48,2.PH、HCO3-和PCO2之间的关系：PH、HCO3-和PCO2之间的关系可用H-H公式来表示：H2CO3与被溶解在体液内的浓度成正比。PHPka+logHCO3-/HCO3=6.1+log24/1.2=6.1+1.301=7.401,49,酸碱失衡的判断方法,50,现主要介绍使用PH、PCO2、HCO3指标的判断方法。1.首先要核实结果结果是否有误差：PH、PCO2和HCO3三个变量一定要符合H-H公式，若报告所示的：PH、PCO2和HCO3代入H-H公式等式不成立，必表明化验有误差，可不必分析。H-H公式涉及了对数形式，在实际应用中较繁琐，因此Kassier和Bleich提出了用Henderson公式来判断，,51,既:H24PCO2HCO3通过上述介绍的PH和H的换算关系，现将PH换算成H,然后将H、PCO2、HCO3三个变量代入Henderson公式来判断，方法简便，便于临床应用。,52,Eg5.PH7.4、HCO324mmol/L、CO240mmHg.判断：H40nmol/L，将数值代入代入Henderson公式:40=24*40/24,等式成立，表明此结果是正确的。Eg6.PH7.35、HCO336mmol/L、PCO260mmHg.判断：PH7.35较PH7.4降低了0.05单位,故H应比40nmol/L高5nmol/L,即H=45nmol/L,，将数值代入代入Henderson公式，45246036，表明此结果有误。,53,（二）分清原发和继发（代偿）变化:根据上述的代偿规律和结论，一般的说，单纯性酸碱失衡的PH是由原发失衡所决定的。如PH7.40，原发失衡可能为碱中毒。,54,例.PH7.34、HCO3-15mmol/LPaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-15mmol/L24mmol/L，可能为代谢性酸中毒，但因PH7.347.40偏酸，结论：代谢性酸中毒。,55,例.PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。分析：PaCO220mmHg7.40偏碱，结论：呼吸性碱中毒。,56,（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡1.PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。例：PH7.22、PaCO250mmHgHCO3-20mmol/L。2.PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。例：PH7.57、PaCO232mmHgHCO3-28mmol/L。,57,3.PaCO2和HCO3-明显异常，同时伴PH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。4.单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，临床上直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式：,58,代谢性酸中毒:原发HCO3,继发PCO2,预计代偿公式:PCO2=1.5*HCO3+82,代偿时限:1224小时,代偿极限:10mmHg代谢性碱中毒:原发HCO3,继发PCO2,预计代偿公式PCO2=0.9*HCO35,代偿时限:1224小时,代偿极限:55mmHg,59,呼吸性酸中毒:原发PCO2继发HCO3-急性：代偿引起HCO3-升高34mmol/L,代偿时间:几分钟,代偿极限:30mmol/L慢性：代偿公式:HCO3-=0.35*PCO25.58代偿时间35天,代偿极限:4245mmol/L,60,呼吸性碱中毒:原发PCO2,继发HCO3-急性：代偿公式:HCO3-=0.2*PCO22.5,代偿时间:几分钟,代偿极限:18mmol/L慢性：代偿公式:HCO3-=0.5*PCO22.5代偿时间35天,代偿极限:1215mmol/L,61,例.PH7.34、HCO3-15mmol/L、PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-15mmol/L24mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因PH7.3540mmHg，可能为呼吸性酸中毒；HCO3-32mmol/L24mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因PH7.457.40偏酸，结论：代谢性碱中毒。,65,例：PH7.24、PaCO260、HCO3-27mmol/L，结合病史可诊断急性呼吸性酸中毒。例：PH7.34、PaCO260、HCO3-31，HCO3-0.35（60-40）5.5875.58HCO3-2475.58315.58=25.4236.58实测HCO3-31mmol/L落在25.4236.58mmol/L范围内。结论：结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒。,66,例：PH7.48、PaCO229mmHg、HCO3-23mmol/L，HCO3-0.2（2940）2.52.22.5预计:HCO3-242.22.5=21.282.5=19.324.3mmol/L实测HCO3-23mmol/L落在此范围内，结论：结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒。,67,例：PH7.42、PaCO229mmHg、HCO3-19mmol/L，HCO3-0.5（2940）2.55.52.5HCO3-245.52.518.52.5=1621mmol/L实测HCO3-19mmol/L落在1621mmol/L范围内。结论：结合病史可诊断慢性呼吸性碱中毒。,68,例：PH7.32、PaCO230mmHg、HCO3-15mmol/L，PaCO21.5158222.58230.52实测PaCO230mmHg落在此范围内，结论：代谢性酸中毒。,69,例：PH7.49、PaCO248mmHg、HCO3-36mmol/L，PaCO20.9（3624）510.85预计:PaCO2=正常PaCO2PaCO2=40+10.85