溃疡性结肠炎的治疗.ppt

溃疡性结肠炎诊治规范和难点,Definition,IBDreferstothesubacuteandchronicinflammatorydisordersofgut,whoseetiologyisnotclearyet;usuallyincludesUlcerativecolitis(UC)andCrohnsdisease(CD).,UlcerativeColitis,CrohnsDisease,cobblestone,ANATOMICDISTRIBUTION,CLINICALPATTERNS,ClinicalPatternsofCrohnsDisease,LongitudinalUlcer,CobblestoneAppearance,病例,患者男，51岁，于入院半年前(12月份）在无明显诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，45次/天，伴下腹痛。粪常规：白细胞50HP，红细胞02HP，拟诊菌痢，予抗感染治疗，1个月后症状缓解。,病例,近一月来症状复发，解便10一20次/天，伴中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎(UC)可能。,入院体检,体温377心率84次/分，呼吸18次/分，血压10070mmHg腹软，左下腹轻压痛，无肌卫无反跳痛，肠鸣音正常,实验室检查,血常规：白细胞15.3，中性:86%血红蛋白正常，血沉61mmh粪常规：白细胞l015HP，OB(+)，粪培养阴性血钾2.5mmolL肝、肾功能正常B超示脾肿大胸片末见异常肠镜:重度UC,治疗经过,静滴甲强龙40mgqd5天冲击,同时口服SASP4gd，及补钾、饮食控制等治疗后大便次数明显减少，约34次天.改用强的松30mgqd口服维持治疗期间出现全身皮疹，考虑SASP过敏，停药后皮疹消退,治疗经过,l0天后再次发热，体温38.539.5，粪常规：白细胞80-90HP红细胞89/HP。考虑继发肠道感染，先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显.,治疗经过,白蛋白降至25.4gL，TB:52.7mmolL，ALT:185UL，AST:110UL，CRP:21.6mgL,治疗经过,再次静滴甲强龙40mgqd10天，同时予保肝。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予DXM5mg、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。,治疗经过,考虑患者对激素治疗反应差，加用硫唑嘌呤25mgbid口服。5天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5，腹部平片示肠穿孔,治疗经过,术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm，腹腔内大量粪便行:全结肠+直肠中上段切除+直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术,治疗经过,术后病理示UC，予氢化考的松100mg甲强龙30mg静滴，患者并发DIC，肝功能衰竭，于术后第6天死亡。,关于UC诊治规范,首次诊断？病情严重性的评估？激素的使用？免疫抑制剂的应用？手术指征的掌握？,UC的诊断标准,临床表现结肠镜检查影像学检查病理学活检手术,早期溃结：直肠,早期（轻度）溃结：直肠,中度溃结：直肠,溃结：乙状结肠，中度,溃结：降结肠，中重度,溃结：脾曲,UC影像学检查,UC的诊断标准,排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊如再加上病理检查的特征性表现，可确诊初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，须随访3-6个月结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同,UC误诊情况,细菌性痢疾阿米巴痢疾肠结核误诊率为407。欧阳钦.中华消化杂志,2001,21:201,UC的Sutherland疾病活动指数,总分2缓解，3-5轻度，6-10中度，11-12重度活动,危重型,血性腹泻9次d体温38c；脉搏90次/min以上；血红蛋白45mg/L,85%的患者需要手术补救措施：最初3天病情无改善或者恶化，可给予静脉环孢素2mg/kg/d或英夫利西（类克）治疗对于已在使用AZA/MP的患者，3天治疗无效，手术是一线选择,重症溃结的处理,静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环孢素2-4mgkg/d静滴，严格监测血药浓度中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001,环孢素在重度UC的应用,2mgkgd或4mgkgd4天的应答率为86和84可试用2mg/kg/d长期维持无效,疗程不应超过36个月,有关免疫抑制剂的问题,环孢素对本例患者在5日疗法后病情加重时为一种重要的补救措施，初始剂量2-4mg/kg/d，血药浓度维持在200-400ng/L。观察7-10天，显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效。口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤可以发挥维持效果,免疫抑制剂使用的问题,口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用，而无控制发作之功。其完全显效需3-6个月口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助,抗肿瘤坏死因子单克隆抗体,手术指征的掌握,重症溃结的处理,如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式,中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001,UC的外科手术治疗,绝对指征大出血、穿孔、明确高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生相对指征重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,手术指征-关键决策,穿孔前后手术的死亡率分别为4%和40%，适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减少感染性或代谢性并发症，而且达到了根治目的。,ToxicMegacolon,usuallyfulminantandseveretype：involvesmuscularlayerandmyentericplexus,withhypotoniaofintestinalwallandacutecolonicexpanding.Abdominalpain,distension,reboundpain,lossofbowelsound.X-rayTest-Enetoperforation，mortality2030%.incentivs:Bariumenema,hypokalemia,anticholinergicdrugsopiates.,BECAREFULwithspasmolysisagentsandantidiarrhealagentstoavoidinducingtoxicmegacolon,癌变的监测,病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎UC合并原发性硬化性胆管炎监测性结肠镜检查，至少2年1次，作多部位活检有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗,2006/4,6monthslater,tubularadenoma，milddysplasia,77yMale,（rectum）Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma，partiallywithinvasivemicropapillarycarcinoma（10%）4X3.5cm,6yearslater2012/7,ColonCancer（T3N1）BorrmannIIIWithrectalfistula,缓解期的治疗,缓解期UC的