消化性溃疡 cxh1.ppt

消化性溃疡,消化性溃疡主要是指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡。发病率大约占全人口的10%左右，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，男性多于女性，发病年龄在20-50岁者占85%。,消化性溃疡的病因,引起消化性溃疡的病因很多，其中以幽门螺杆菌、胃粘液-粘膜屏障受损以及胃十二指肠运动失调较为重要,胃的组织结构：1粘膜：上皮：粘膜上皮细胞、粘膜细胞固有膜：主细胞-胃蛋白酶（胃腺上皮）壁细胞-胃酸粘膜肌2粘膜下层3肌层4浆膜,1.幽门螺杆菌：幽门螺杆菌感染者发生消化性溃疡的危险性是未感染者的20倍.,幽门螺杆菌粘附胃粘液层、粘膜上皮细胞-释放毒性因子-破坏粘膜屏障。H+回渗破坏胃粘膜上皮细胞。导致生长抑素分泌减少，胃泌素分泌亢进，胃酸分泌增多。,根除幽门螺杆菌不仅可促进溃疡愈合，而且还能降低溃疡的复发率。,2.胃酸分泌过多：十二指肠溃疡患者胃粘膜壁细胞的总数是正常人的一倍以上，其胃酸基础分泌量以及最大分泌量均明显高于正常人,3.胃十二指肠粘膜防御机能减弱:胃粘膜防御机能的减弱和胃溃疡的发生具有密切关系。,正常人胃粘膜含有粘蛋白及一定浓度的重碳酸盐，它们和胃粘膜屏障一起能阻止氢离子逆弥散同时使粘膜免受化学性和机械性刺激。一旦这种保护作用减弱，则有可能发生消化性溃疡。,4.药物因素：非甾体类抗炎药（如阿司匹林）可通过以下途径引起溃疡的发生，（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制胃粘液的合成以及胃十二指肠粘膜重碳酸氢盐的分泌；从而削弱粘液-碳酸氢盐屏障；,（3）通过抑制一氧化碳的合成，减少胃十二指肠粘膜血液；（2）抑制溃疡边缘粘膜上皮细胞的再生。,5.胃十二指肠动力障碍：(1)胃排空延缓：胃溃疡患者普遍存在胃窦以及幽门平滑肌细胞的纤维变性和纤维化，肌间神经丛的数目也减少，导致胃排空的速度下降，胃窦张力增加，进而刺激G细胞分泌胃泌素，导致胃酸分泌过多。,(2)肠液反流：胃溃疡患者也常见过强的十二指肠逆蠕动，致十二指肠内容物反流入胃，其中结合胆质酸和溶血性卵磷脂能害胃粘膜上皮。,(3)十二指肠溃疡患者胃排空尤其是液体排空较正常人快，致使十二指肠球部的酸负荷加大，使粘膜受损，同时十二指肠的消化间期运动延长，食糜和胃酸与十二指肠粘膜接触时间延长，共同导致十二指肠溃疡。,6遗传因素：遗传因素在消化性溃疡的发生中可能起一定作用，胃溃疡患者的家庭中，其成员患胃溃疡的机率较正常人高3倍。单卵双胎同胞发生同一类型溃疡的比例为50%，O型血兼唾液中无血型物质分泌者患十二指肠溃疡的机率较正常人高2.5倍。,7.环境及精神因素消化性溃疡好发于秋冬以及冬春之交，刺激性食物增加溃疡病的发生率，吸烟者消化性溃疡的发生率较不吸烟者高2倍，精神创伤和长期精神紧张能影响神经内分泌系统，导致消化性溃疡的发生。,消化性溃疡的诊断及鉴别诊断,由于典型的消化性溃疡具有特征表现，常有反酸、烧心等症状、一般不难作出初步诊断。确诊需要进一步行胃镜或X线检查。尤其对哪些不具特征表现或以并发症为初发表现者更为必要。,幽门螺杆菌感染等病因学诊断对合并胃炎的诊断、指导治疗具有重大意义。社区诊断消化性溃疡的突出问题是如何做到早期、正确、经济可行。,一.消化性溃疡的典型表现(一)症状：1上腹痛呈慢性、反复发作、节律性上腹部疼痛。,疼痛性质可为饥饿感、钝痛、胀痛、灼痛、或剧痛。疼痛部位胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡疼痛上腹正中或稍偏右。,疼痛节律性胃溃疡疼痛多在餐后半至一小时出现，至下餐前缓解。十二指肠溃疡疼痛则多在餐后3-4小时出现，持续至下次进餐，进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称“夜间痛”。,疼痛周期性发作多在初秋至次年早春，精神紧张、过度疲劳、饮食不调或服用与消化性溃疡发病有关的药物常可诱发，发作期一般为数日、数周、也可长达数月。,2其他胃肠道症状如嗳气、泛酸、流涎、恶心、呕吐等，可单独或与疼痛同时出现。3全身症状患者可有失眠、缓脉、多汗等症状。疼痛教剧而影响进食者可有消瘦或贫血。,（二）体征发作期若无并发症，可仅有上腹部压痛。,二.消化性溃疡的非典型表现1.无症状型溃疡：指无明显症状的消化性溃疡，常因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现，以老年人多见，常发生于胃后壁和小弯侧，也可发生十二指肠，易并发出血。,2.儿童期溃疡：发生于新生儿或两岁以下婴儿，往往进展迅速，易发生穿孔或出血，学龄儿童腹痛往往不典型，部位也较弥散，多位于脐周，易因水肿或痉挛而出现梗阻。,3.幽门管溃疡：是胃溃疡的一种类型，疼痛较激烈，无节律性，呕吐为突出表现，易于发生梗阻而有呕吐发生，内科治疗效果较差。,4.球后溃疡，溃疡多发生于十二指肠乳头部近端，夜间痛较重，多向背后放射，易并发大出血，内科治疗效果一般较差。,5.复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。并非罕见。其症状无特异性；易发生幽门梗阻和出血，内科治疗疗程往往较长。,6.巨型溃疡，指胃和十二指肠溃疡直径分别超过2.5cm和2.0cm者，症状均不典型，常有明显的体重减轻、致命的大出血、穿孔、梗阻等并发症也较常见，常需要外科手术治疗。,7.难治性溃疡：指一般内科治疗无效的消化性溃疡，多为一些特殊类型的溃疡。或由于病因未根除或治疗不当而反复发作成为难治。,8.穿透性溃疡：消化性溃疡穿透胃和十二指肠壁抵达相邻近的局部间隙或器官（如胰腺或肝脏），粘连能阻止漏出物进入游离的腹腔内，疼痛往往剧烈持久，且可放射到腹部以外的其他部位，常为背部。应采取外科治疗。,三、辅助检查1.X线钡餐检查：壁龛或龛影，胃溃疡在对侧壁常可见痉挛性胃切迹，十二指溃疡有急惹现象，成三叶草、花瓣形或线形。,2内镜检查：通过胃镜检查有以下优点(1)直视溃疡的形态呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，覆以灰白色或灰黄色苔膜，周围粘膜出血；,(2)对溃疡进行活动分期分为活动期（A1、A2期），治愈期（H1、H2期），瘢痕期（S1、S2期）。,(3)行组织学检查除外胃癌，(4)证实和除外同时伴有胃炎，(5)行活检幽门螺杆菌检测，指导治疗。,3幽门螺杆菌感染的诊断(1)直接从胃粘膜组织中检查幽门螺杆菌：包括细菌培养、组织涂片、切片染色镜检。,（2）活检尿素酶试验和呼气试验。（3）血清学检查幽门螺杆菌抗体。（4）多聚酶链反应技术,4.胃液分析：了解胃酸分泌情况。胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指溃疡则多升高。,消化性溃疡的社区预防,1、应该大力提倡戒烟，尤其是患有活动性消化性溃疡的人群，因为吸烟不仅能诱发溃疡，而且还影响溃疡的愈合以及增加溃疡的并发症。,2.为减轻食物对胃十二指肠粘膜的理化刺激，应养成良好的饮食习惯，食物应富有营养、易消化且无刺激性，尽量避免常饮咖啡、浓茶、烈酒、以及泡菜、辛辣调料等。,3.平时应保持良好的心境，尽量避免长时期的精神压抑，进行自我心理调节。若有上腹部不适，反酸、嗳气等消化道症状，应及时就医。,4、经常服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林）以及肾上腺皮质激素等药物的人群，为预防消化性溃疡的发生，临床上多主张与抑酸剂和胃粘膜保护剂同时服用。,5.注意饮食卫生防止幽门螺杆菌感染，对于幽门螺杆菌阳性的慢性活动性胃炎和消化性溃疡的患者，应积极根除幽门螺杆菌，可降低消化性溃疡的发生率。,消化性溃疡的内科治疗,一.观念的转变本世纪初，消化性溃疡发病机制曾被认为与应激和饮食因素有关，当时治疗措施主要是采用卧床休息和清淡饮食。,1910年Schwarz提出“无酸便无溃疡”的观点，1971年Black证实胃酸分泌主要由壁细胞上组胺受体的一种亚型（H2受体）所介导，第二年H2受体拮抗剂西咪替丁随之问世，H2受体拮抗剂用于临床治疗，使其预后有了很大改观。,80年代后期质子泵抑制剂的出现，H+对分泌最后一步H+/K+酶具有抑制作用，因此有更强的抑酸和抗溃疡作用。维持治疗主要是推迟了复发时间，并未改变易复发的自然病程特征。,1982年，Warren和Marshall首先从胃十二指肠疾病患者的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌，并发现幽门螺杆菌与消化性溃疡有密切关系。研究资料业已表明，在十二指肠溃疡患者中的检出率高达95%-100%，胃溃疡患者的检出率为70%-90%。,系统治疗根除幽门螺杆菌之后，消化性溃疡的年复发率下降至10%以下。鉴于以上，当今消化性溃疡的治疗，必须根除幽门螺杆菌，这是90年代治疗上的重大进展。,二.抑酸药物的更新换代1.H2-受体拮抗药：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼沙替丁罗沙替丁此类药物的作用机制是阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少,用法：睡前一次，口服西咪替丁800mg或雷尼替丁300mg或法莫替丁40mg法莫替丁雷尼替丁尼沙替丁西咪替丁,因夜间胃酸分泌过多对消化性溃疡的发病有重要意义，如果将消化性溃疡患者的夜间胃酸有效地抑制，达到促进溃疡愈合的效应。既方便，又能收到与多次服药相同的疗效。,法莫替丁20mgbid早、晚饭后服20mg/2ml/0.9%氯化纳20ml/ivbid(ivdrip)(5%葡萄糖)不良反应：头痛、失眠、口干、腹泻、便秘、偶有白细胞减少转氨酶升高,雷尼替丁（呋喃硝胺）作用持续12小时150mgbid早、晚饭后服(4-8周)预防复发150mg睡前一次不良反应：头痛、皮疹、腹泻等、孕妇慎用、8岁以下儿童禁用,西咪替丁（甲氰咪胍）作用持续5-6小时200mg-400mgqid饭后、睡前十二指肠溃疡疗效较好，胃溃疡疗效稍差。停药后复发率较高不良反应：头痛、失眠、口干、腹泻、便秘、皮疹等长期服用，可见转氨酶升高，肝损害，偶见肾功能衰竭有抗雄激素作用，可引起男性乳腺发育、阳萎、妇女溢乳现象、孕妇慎用,2质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）兰索拉唑潘妥拉唑作用机制是通过抑制壁细胞分泌酸的最后一个环节即其微泌管膜上的质子泵（H/K-ATP酶）。,与H2-受体拮抗药相比，抑制胃酸更强且治愈率高。对胃泌素所致的多发性溃疡以及长期接受H2-受体拮抗药产生抗药性的溃疡也可以治愈。,奥美拉唑（洛赛克）20mgbid或20-40mgqd作用持续24小时,三.根除幽门螺杆菌临床研究资料表明，根除幽门螺杆菌不仅可以显著地降低消化性溃疡的复发率，而且也降低消化性溃疡并发症的发生率。,1996年美国国立卫生研究院组织专家对消化性溃疡的治疗达成共识，对幽门螺杆菌感染的消化性溃疡患者，无论是初发还是复发，除用抗胃酸分泌药物治疗外，均应接受根除幽门螺杆菌治疗。,选用药物：甲硝唑（灭滴灵）、氨苄西林、阿莫西林、庆大霉素、克拉酶素呋喃唑酮,幽门螺杆菌根除治疗方案（可获得90%以上的幽门螺杆菌根除率）1.七天低剂量疗法：以质子泵抑制剂为基础的三联疗法，奥美拉唑20mgqd或bid克拉霉素250mgbid甲硝唑400mgbid,2.七天低剂量疗法：以铋剂为基础的三联疗法，胶体次枸橼酸铋240mgbid克拉霉素250mgbid呋喃唑酮100mgbid,四.预防溃疡复发多年来减少溃疡复发的主要手段是指导溃疡愈合的患者继续应用抑酸药。自从发现幽门螺杆菌以后，普遍认识到根除幽门螺杆菌可以显著降低溃疡复发率。,美国国立卫生研究院专家对预防溃疡复发的推荐方法是：若存在幽门螺杆菌，抗菌治疗作为预防溃疡复发和并发症的第一步。并可减少维持治疗的需要。对具有溃疡并发症的病史，多次复发或顽固性溃疡患者，至少应该持续治疗达到幽门螺杆菌感染被治愈为止。,消化性溃疡的并发症及防治,消化性溃疡的四大并发症是；出血、穿孔、幽门梗阻及溃疡恶变。,一.上消化道出血消化性溃疡如侵蚀到溃疡基部的血管，特别是动脉时可并发大出血，出现呕血和（或）黑便。原有的溃疡病症状在出血前加重，出血后减轻。出血量较大者可致出血性休克。,预防：,1.避免精神紧张、焦虑、疲劳、粗糙和刺激性食物，2.戒酒3.根除幽门螺杆菌。4避免服用对胃黏膜有损伤作用的药物（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、感冒胶囊以及利血平）。,治疗1一般处理：大量出血者应禁食，对病情稳定出血量不多的患者可给予适当的流质饮食，以中和胃酸，保持水电解质平衡，促进胃肠蠕动，保证一定的营养。,2胃管插入诊断：抽吸到咖啡样胃内容物或新鲜血可诊断为活动性上消化道出血治疗：通过胃管测定胃内PH值指导用药、通过胃管注入药物达到止血目的。,3.迅速采取有效止血措施（1）局部应用止血药物，去甲肾上腺素8-16mg加入0.9%氯化纳100ml，口服或经胃管注入。使胃内血管暂时收缩而起止血作用，止血率达66.3%,（2）全身用药：抑酸药物H2-受体拮抗药：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静脉推注每12小时1次，用药3天止血率达84.6%，用药5天止血率达92.3%。疗效理想，总有效率明显高于H2-受体拮抗药。,4.内镜止血治疗：内镜下微波治疗，内镜下局部喷洒凝血酶等。,5.外科治疗：胃大部切除术或迷走神经切除。适用于消化性溃疡出血不止；内科保守治疗无效，过去有反复出血史，病史较长，或过去合并有穿孔、幽门梗阻症状以及年龄在50岁以上者。,二.消化性溃疡穿孔的防治。,当溃疡累及肌层以至浆膜，可穿透浆膜而发生急性穿孔，前壁穿孔使胃或十二指肠内容物溢入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，可表现为剧烈腹痛、休克、及腹肌紧张。后壁穿孔大多和邻近脏器如肝脏、胰腺、横结肠等粘着呈慢性过程，称穿透性溃疡，引起剧烈的上腹持续性疼痛。,1非手术治疗：指征：就诊时间早,空腹穿孔，胃、十二指肠内容物注入腹腔不多；穿孔较小或已经被堵塞之亚急性穿孔；腹膜炎体征不明显；病人情况较好经治疗后腹膜炎有所好转。,禁食和持续胃肠减压：可减少胃、十二指肠液或内容物流入腹腔