社会医疗保险和商业健康保险.ppt

社会医疗保险和商业健康保险概述，社会保险的概述、历史和定义，医疗保险市场的特点，新型农村合作医疗的概况，商业健康保险的发展，社会保险的历史和定义，社会保险的引入，几乎所有政府都提供某种形式的保险。社会保险计划不仅为个人提供收入保障，而且是一项重要的公共政策工具，对国家宏观经济的健康运行具有重大影响，有助于收入再分配，实现社会公平。在许多国家，这些社会保险计划占国内生产总值的比例很高。历史与定义19世纪80年代，著名的“铁血首相”俾斯麦在德国推出了第一个社会保险计划。该计划主要针对就业，由工人、雇主和政府共同出资。受益人获得的福利与缴款直接相关。历史和定义，英国经济学家威廉贝弗里奇在1942年提交给英国政府的一份重要报告中列出了一系列社会保险的原则：全面保护；(二)主管部门对独立的社会保险计划实施统一管理；(3)以累进税制为主要融资方式。强调社会保险的目标是实现收入均等化，实现社会保险与商业保险的分离。历史和定义，社会保险应满足以下三个标准：为明确确定的风险造成的损失提供经济保护。那些符合要求的人必须参加。付款金额不应根据损失的可能性来确定。社会保险通常是对市场失灵的一种补救措施，其存在的原因也表明了社会促进公平和保护弱势群体利益的愿望。社会提供这些保障的最重要动机是尽可能消除不平等。总体不平等将导致社会动荡，这是一种负面的外部效应。理由1:社会保险作为一种公共产品，不仅可以满足个人的需求，还可以产生相应的社会效益。在减轻家庭人力和物力负担以及增加生产劳动数量方面，它类似于教育补贴。原因2:逆向选择和道德风险。保险市场的一个显著特征是逆向选择。购买保险的保险公司比保险公司更清楚他们面临的风险。面临最大风险的人也是最需要保险的人，所以保险公司不愿意为所有风险提供保护。正是通过强制保险，社会保险机制解决了这个问题。原因二：逆向选择与道德风险商业保险市场面临的另一个问题是道德风险。一个人被保险后，他或她的行为会发生一些变化，这可能会增加保险事故的概率，也可能会增加事故后的损失程度。从社会生产的角度来看，个人转移风险将有利于劳动生产率的提高。此外，商业保险公司无法提供广泛和充分的保护，以满足社会发展的要求。理由3:与商业保险市场相比，通过社会保险机制提供这种保护需要较低的管理和销售成本。如果在管理、融资和销售方面存在规模经济，那么大规模的社会保险计划将实现规模经济和节约资源，这是商业保险公司在竞争条件下无法实现的。社会保险计划主要通过以下两种方式实现规模经济：第一，建立一个受监管的私人垄断保险公司；其次，它由政府公共组织管理。有几点表明，社会保险不是计算救济计划的公式。对穷人来说，税收或强制筹款基本上是一样的。这与个人收入无关。它使财富从高收入水平转移到低收入水平。养老基金在几代人之间重新分配。医疗保险市场、医疗保险市场的特点以及医疗市场的不完善，使得医疗服务收入的计量变得极其困难。信息不对称与逆向选择：医疗保健、服务价格、被保险人健康。道德风险。提供商引起的需求。市场进入壁垒。医疗服务的边际效益33，354社会价值1，“健康”是不可购买的2，医疗服务可以改善健康3，医疗服务的边际效益难以评价，例如：预防接种和高科技治疗方法，医疗服务的边际效益，(1)医患之间医疗服务的价格，(2)医疗服务的价格，(3)保险人和被保险人之间的逆向选择，(4)，信息不对称和逆向选择，以及第三方支付者支付医疗服务的方式，不仅降低了消费者寻求价格信息的积极性，而且增加了潜在的道德风险被保险人无需为所接受的服务付费；或者，成本远远低于服务的全部成本。当消费者的成本低于服务价格时，消费者的需求将大于他们的实际需求。过度使用医疗服务可能导致医疗欺诈。由于被保险人不必承担全部医疗服务费用，他们的行为可能会被扭曲。例如，被保险人可能不太关心自己的健康，或者参加一些可能危及自己健康的活动。道德风险产生的扩张性需求大于消费者全额支付医疗服务的需求。道德风险，由供给引起的需求，医疗服务的提供者不仅向消费者提供医疗服务，还建议消费者消费什么。这不同于完全竞争的市场。在确定服务的数量和价格时，医疗服务市场的需求和供给不是相互独立的。建议患者使用某些不必要但对提供者有经济利益的医疗服务可能构成医疗欺诈。这种供应造成的需求加剧了医疗服务市场中信息和价格的扭曲，导致医疗服务需求的人为增加，这是由于提供者为了经济利益愿意过度提供服务。不同于完全竞争市场的市场进入壁垒；医疗服务市场的进入经常遇到障碍。医疗服务提供商必须严格遵守限制市场准入的资本、许可或其他监管要求。例如，医院需要大量资金来建造医疗设施和配置医疗设备；医生必须有医学文凭、资格证书或其他执照文件才能行医。由于医疗服务提供者的特许经营，进入壁垒已经出现，导致一些医疗系统的价格更高，服务质量更低。新型农村合作医疗概况与农村医疗保险进程。解放后，三级农村卫生体系相继建立：村卫生室、村卫生室(赤脚医生)和乡卫生室。农村合作医疗是在各级政府的支持下，按照参与者互助互助的原则，为农村社区群体提供基本医疗保健服务的医疗保健制度。20世纪80年代，家庭联产承包责任制的实施，使家庭再次成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为基础的合作医疗制度出现了衰落。根据卫生部1998年进行的“第二次全国卫生服务调查”的结果，该国只有12.56%的农村居民获得了某种程度的医疗保障，其中只有6.50%获得了合作医疗。卫生部等三部委颁布的中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(钟发200213号)和关于建立新型农村合作医疗制度的意见(国办发20043号)农村医疗保障制度改革，为新型农村合作医疗的发展创造了良好的政策环境。合作医疗的基本做法是，自愿参加合作医疗的农民每人每年以家庭为单位缴纳合作医疗基金10元(部分东部和中部地区略高)，并与各级政府补助的每人每年20元共同组成合作医疗基金，存入国有商业银行或县(市)信用社财政专户。参保农民在县(市)定点医疗机构就诊时，可凭合作医疗证明按比例直接报销部分医疗费用。新的原则：政府组织、自愿参与、多方筹资、合理负担、统一标准、新农合概况、试点情况。截至2004年10月31日，31个省、自治区、直辖市的333个县(市)开展了新型农村合作医疗试点工作，覆盖农业人口10691.09万人，实际参加新型农村合作医疗的农民8040.1万人，参与率为75.20%；其中，中西部22个省(市、区)启动了233个试点县(市)，覆盖农业人口6225.76万人。实际参加人数为4678.98万人，参与率为75.16%。全国共筹集资金32.83亿元，农民个人缴纳13.57亿元，地方各级财政补助13.01亿元，中央财政补助4.51亿元，其他渠道扶持1.74亿元。2004年下半年，中央政府的补贴逐步到位。中西部地区共筹集资金15.98亿元，其中农民个人出资5.36亿元，中央补助4.51亿元，地方补助5.74亿元，其他渠道支持3726.1万元。一、试点情况，商业医疗保险的发展，制度实施中出现的新需求，1、个人账户自筹部分，统筹基金支付自筹部分和最高限额以上部分，2、特殊检查、治疗、用药等社会保障规定范围以外的项目，3、基本医疗保险未覆盖的人群和寻求优质医疗服务的人群，发展机遇，2002年， 温家宝同志曾连续两次对商业健康保险作出重要指示：“商业健康保险的逐步发展和商业健康保险的结合，不仅有利于满足群众的医疗需求，也有利于经济发展和社会稳定。” 政策机遇：三级保障机制的建立明确了商业保险参与的必要性，市场区正式开启了商业医疗保险的大门。根据劳动和社会事务部第42号文件，它为商业保险打开了资金大门，并提供了政策保障。中国保监会一直高度重视健康保险的发展。2003年初，中国保监会制定了关于加快健康保险发展的指导意见。2004年，中国保监会批准成立专业健康保险公司，大力推进专业健康保险管理的发展。中国人民健康保险公司应运而生。保险业参与了社会补充医疗保险。2004年，健康保险业务累计保费收入259.9亿元，同比增长7.42%，占保费总额的6%。其中，财产保险公司健康保险保费收入为3.24亿元。2005年第一季度，医疗保险保费收入76.78亿元，同比增长23.78%，占保费总额的5.23%。近三分之一的大额医疗保险由一些城市的保险公司承担，年保费约为10亿元。补充医疗保险自推出以来一直呈稳步上升趋势。2004年北京地区的地价接近3亿元。目前，所有人寿保险公司和财产保险公司都从事健康保险业务。2004年，中国保险监督管理委员会批准筹建五个专业健康保险项目，即人民健康保险、安全健康、正华健康、昆仑健康和阳光健康。2005年3月29日，PICC健康获准开业。其业务范围包括：各种人民币及外币健康保险业务和意外伤害保险业务；政府委托的与国家健康保险政策相匹配的健康保险业务；与健康保险有关的咨询服务和代理服务；与健康保险相关的再保险业务；国家法律法规允许的资金用途；中国保监会批准的其他业务。保险业参与社会补充医疗保险，保险业黄鞠副总理指示：“保险公司通过商业化为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济方向，值得推广。”国务院副总理吴仪指示：“中国保监会主动参与新型农村合作医疗制度是一个好做法。这是未来发展的方向。”基金类型：即保险公司以第三方管理者的身份，通过组织、管理和服务网络代表政府管理农业保险基金，并收取管理费。基金的盈余将转移到下一个保险年度，政府将承担所有损失。契约性：即保险公司与当地农村合作医疗管理机构就保险责任、赔偿比例、赔偿限额、收费标准等达成一致意见后签订保险合同。保险公司应当按照保险合同履行保险责任，自负盈亏，充分承担基金运作的损益。混合型：该类型介于资金型和合同型之间。也就是说，保险公司代表政府管理农业保险基金并收取管理费。基金储蓄将转入下一个保险年度，基金损失将由政府和保险公司按一定比例分担。一、商业保险参与农村合作医疗保险的运作模式、医疗保险服务、年金保险只是储蓄的另一种形式，考验的是保险公司的投资能力，而不是“保险”的真正含义，人寿保险由于发生概率低，也不会对保险公司的服务水平构成考验；医疗保险是对保险公司保险保障水平和综合服务水平的真正考验。因此，医疗保险的管理不能简单地看结果。医疗保险目标的实现过程应该得到管理者足够的重视。医疗保险管理是检验团队建设质量的试金石。这对员工的专业水平、稳定发展和个人规划有很大帮助。医疗保险竞争的不是产品，而是服务。因此，一方面要注意售后服务，另一方面要注意理赔过程的保密性，这有助于保持市场领先地