第二十二章 抗心律失常药.ppt

抗心律失常药,正常心律窦房结心房肌房室结浦氏纤维心室肌,正常AP的控制,离子通道的活动自主神经控制,心律失常arrhythmias定义：心动节律和频率的异常缓慢型异丙肾上腺素或阿托品作用于离子通道作用于受体,类型,快速型,一、正常心肌电生理1.心肌细胞膜电位静息膜电位，内负外正85mVAP2.快反应和慢反应电活动快反应细胞：工作肌和传导系统细胞除极:Na+内流慢反应细胞：窦房结和房室结除极:Ca2+内流40-70,Na+Ca2+,0,0,1,2,3,4,ERP,APD,Na+,K+,K+,静息膜电位-90mv,膜内-,膜外+,快反应细胞,vmax,Cl-,K+,慢反应细胞,0,2,3,4,0,-40,-80,窦房结,3.膜反应性膜电位水平与其所激发的AP0相上升最大速率(Vmax)之间的关系决定传导速度的重要因素4.有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）从除极到引起细胞对刺激发生可扩布AP的时间间隔膜电位需恢复到-60-50mV,心律失常发生的电生理学机制,（一）冲动形成异常1自律性异常异位起搏点自律性增加4相自动除极加快K+外流减少最大舒张电位减小失K+阈电位增大,2后除极与触发活动后除极A.早后除极(earlyafterdepolarization,EAD)2或3相Ca2+内流增多B.迟后除极(delayedafterdepolarization,DAD)4相Ca2+过多诱发Na+短暂内流触发活动（triggeredactivity）,一个AP中继0相除极后所发生的除极,后除极引起的异常冲动发放,A早后除极与触发活动B迟后除极与触发活动,0,70/min,80/min,A,B,（二）冲动传导异常1折返激动（reentry）冲动经曲折的环行通路折回原处并再次激动而反复运行的现象,1正常冲动传导单向阻滞和折返,C,B,A,C,B,A,折返激动形成条件A.解剖学及生理学上具有环行通路B.单向传导阻滞C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外,类型：单次折返早博多次折返阵发性室上性或室性心动过速单个微折返同时发生心房或心室扑动、颤动,抗心律失常药基本药理作用,（一）降低自律性（二）减少后除极与触发活动（三）改变膜反应性而改变传导性（四）改变ERP及APD终止及防止折返,（一）降低自律性1.抑制快反应Cell4相Na+内流抑制慢反应Cell4相Ca2+内流2.促进K+外流增加最大舒张电位3.延长APD,（二）减少后除极与触发活动1.减少早后除极钙拮抗药2.减少迟后除极减少细胞内钙的蓄积钙拮抗药抑制一过性钠内流钠通道阻滞药,（三）改变膜反应性而改变传导性1.增强膜反应性加快传导，取消单向阻滞促K+外流药：苯妥英钠2.减弱膜反应性减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞抑Na+内流药：奎尼丁,（四）改变ERP及APD，终止及防止折返1绝对延长ERP：奎尼丁ERP/APD:同时延长2相对延长ERP：利多卡因类ERP/APD:同时缩短3使邻近细胞不均一的ERP趋向均一,（四）阻滞钙通道,作用机制及分类,二、类受体阻断药代表药：普萘洛尔,三、类钾通道阻滞药代表药：胺碘酮,四、类钙拮抗药代表药：维拉帕米,一、类钠通道阻滞药1.A类适度阻滞：奎尼丁等2.B类轻度阻滞：利多卡因3.C类明显阻滞：氟卡尼、普罗帕酮,（一）阻滞钠通道,（二）阻断心脏受体,（三）延长复极过程APD及ERP,常用抗心律失常药,一、A类药适度阻滞钠通道适度减少除极时Na+内流降低0相Vmax延长复极过程，以延长ERP更显著,奎尼丁（quinidine）药理作用浦肯野纤维/工作肌1降低自律性减少Na+内流2减慢传导速度降低0相Vmax抗胆碱作用3延长不应期减少K+外流延长ERP和APD4对植物神经的影响抗M胆碱受体和抗受体5.对心电图,临床应用广谱最重要的转律药转律前:+强心苷减慢心室频率转律后:维持窦性节律,不良反应1.金鸡纳反应胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥及谵妄2.过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等3.心血管毒性：低血压、室内传导阻滞4.奎尼丁晕厥：iv异丙肾上腺素、乳酸钠血K+,普鲁卡因胺（procainamide）药理作用特点：对心肌的直接作用奎尼丁,B类药轻度阻滞钠通道药,轻度阻滞钠通道轻度降低0相Vmax抑制4相Na+内流促K+外流，缩短复极过程，以缩短APD更显著,降低自律性,利多卡因lidocaine药理作用作用于希-浦系统抑制Na+内流，促进K+外流1.降低自律性浦肯野纤维2.传导速度细胞外高K+时减慢传导3.缩短不应期相对延长ERP,临床应用窄谱：室性心律失常首选药：急性心梗致室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常特别适用于危急病例,苯妥英钠（phenytoinsodium）仅作用于希-浦系统对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞加快强心苷中毒后0期去极化首选药：强心苷中毒所致心律失常,美西律（mexiletine慢心律）与利多卡因相似口服维持利多卡因疗效妥卡尼（tocainide）口服用于强心苷中毒和心梗引起的室性心律失常苯妥英钠,（三）C类药物重度阻滞钠通道明显阻滞钠通道显著降低0相Vmax减慢传导速度明显对复极过程影响很少,普罗帕酮（propafenone,心律平）明显降低自律性，减慢传导奎尼丁延长APD、ERP延长ERP临床应用限用于危及生命的心律失常,二、类药肾上腺素受体阻断药阻断受体阻Na+内流缩短复极过程,普萘洛尔药理作用1降低自律性明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度2传导速度血药浓度100ng/kg，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度3.不应期对房室结ERP有明显的延长作用作用基础：1、3,临床应用与交感神经兴奋有关的各种心律失常室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速与强心苷合用以控制心室率由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常不良反应致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭影响脂代谢和糖代谢反跳,三、III类药延长APD的药物选择性地延长APD，主要延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维细胞的APD和ERP，较少影响传导速度,胺碘酮（amiodarone）药理作用1自律性阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗受体2传导速度减慢房室结和浦肯野纤维3.不应期明显阻滞Na+、K+、Ca2+通道,临床应用各种室上性和室性心律失常预激综合征不良反应窦性心动过缓甲亢或低下引起肝炎震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色引起间质性肺炎，形成肺纤维化,索他洛尔（sotalol）选择性阻断Ikr，强效受体阻断药降低自律性，减慢房室结传导：阻断受体明显延长APD及ERP：阻断Ikr,四、类药钙拮抗药阻滞钙通道抑制依赖于Ca2+的动作电位减慢房室结的传导速度,维拉帕米1自律性2传导速度窦房结和房室结3.不应期延长慢反应动作电位的ERP，延长其恢复开放所需时间4.抗受体及扩张动脉,临床应用首选药物：静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速尤其是伴高血压、冠心病者药物相互作用不与受体阻断药合用与地高辛合用增加其血药浓度,快速型心律失常的药物选用1窦性