第31章 颈部疾病 (武正炎)(《外科学》8年制第2版配套).ppt

第31章颈部疾病NeckDiseases，第1节甲状腺疾病Thyroiddiseases，武正炎南京医科大学第1附属医院，解剖概要甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺一，单纯性甲状腺肿(goiter )的病因：缺碘生理为青春期， 妊娠期合成分泌障碍致甲状腺肿物的临床表现：一般无全身症状的早期弥漫性增大、结节性增大、多个结节或单一结节压迫症状：气管压迫移位气管软化Muller-Valvas试验阳性食管压迫返回神经压迫或静脉合流引起胸骨后甲状腺肿物-恶变、继发性甲状腺肿、 预防：碘化食盐碘油治疗原则：非手术治疗适应证：青春期和妊娠期甲状腺种弥漫性肿大者治疗措施：含碘食物甲状腺片4080mg/日或LT450100ug/日的手术治疗：手术特点：气管、 压迫食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发甲状腺功能障碍的手术方法：甲状腺次全切除二、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism )的外科治疗是通过将原发性甲状腺功能亢进症的继发性甲状腺功能亢进症分类的手术诉说继发性甲状腺功能亢进症后， 中度以上原发性甲状腺功能亢进症复发者较多，手术禁忌青少年症状轻者年老体弱无法充分承受重要器官功能的术前准备是减少手术并发症的重要准备之一：气管M-V测试喉镜检查EKGBMR测定药物准备碘剂复合碘化钾碘化钠溶液每3滴tid 每日1滴加入抗甲状腺药物碘剂(12w )或向心碘剂向心放心放心放心放心放心放心20-40-60mgq6h说明：不做手术者碘剂手术及注意事项麻醉：全身麻醉气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留68的操作，仔细止血，甲状腺次全切除术主要并发症呼吸困难和窒息的临床表现：进行性呼吸困难、紫绀、窒息原因：血肿压迫喉水肿气管陷落神经损伤急诊床边、血肿清除、器官切开床边、切开包和手套、 喉返神经损伤手术操作损伤侧损伤：声嘶双侧喉返神经损伤：失音或严重呼吸困难与气管切开暂时性：36月恢复永久性喉返神经损伤内支感觉支，咳嗽外支运动支声降低，手足痉挛原因：甲状旁腺误损伤，误切口，甲状旁腺功能亢进本身症状有关。 血钙2.0mmol/L。 症状：多在手术后12天出现。 面部和手脚强直感和麻木感严重者发生面肌和手脚抽搐、爪形手。 重症病例伴喉和膈肌痉挛，引起窒息而死亡。 chrostek神经肌的应激性明显增高，耳前叩击颜面神经后颜面肌变为短痉挛Trousseau症：强烈压迫患者的上臂神经，引起手抽搐。 手足痉挛治疗是在1020ml静压下口服磷含量高的食品10%葡萄糖酸钙，加入VitD35万10万U/日甲状旁腺移植，甲状腺功能亢进症的发病原因迄今为止甲状腺激素是肾上腺皮质激素在临床表现为术后1236小时内发高热，脉搏快(每分钟120次以上)，脉搏弱如果不积极治疗，患者往往会很快死亡。 因此，如果出现危险形象，必须立即接受救治。 静脉滴注10%葡萄糖液，减少甲状腺激素释放。 使用受体阻滞剂或抗交感神经。 氢化试验地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。 镇静剂：常用的矾土钠为100毫克或冬眠合剂号的一半，肌内注射，每68小时一次的复方碘溶液为35毫升，口服给药，紧急情况下加入10%碘化钠510毫升500毫升。 降温：一般配合冬眠药物物理降温，尽量保持患者体温在37左右。 静脉输入大量葡萄糖液，保持水、电解质及酸碱平衡。 吸入氧气，减轻组织缺氧。 心力衰竭者给予毛地黄制剂，有肺水肿速尿。术后复发是甲状腺峡部和未切除锥体叶的切除腺体不足，直到残留腺体过多为止的其他因素。 对复发的甲状腺功能亢进，一般以非手术治疗为主。 甲状腺功能减退是由于腺体切除过多所致。 表现为轻重不均匀的黏液性浮肿，患者疲劳感强，性格淡漠，智力迟钝，动作迟缓。 脉率慢，体温低，基础代谢率低。 治疗：长期服用甲状腺干燥制剂和甲状腺激素，一般有较好的疗效。 4、甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊肿。 单发结节。 大多数患者没有任何症状。 诊断：主要通过病史、体检、同位素扫描及b型超声检查确定。 甲状腺腺瘤和结节性甲状腺瘤的单发结节有时在临床上难以鉴别。 以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤常年保持单发，结节性甲状腺肿单发结节经过一段时间后，变化为许多结节。 术中两者差异明显，腺瘤有完整包膜的结节性甲状腺肿无完整包膜，周围甲状腺组织不正常。 五、甲状腺癌(thyroidcancer )位于恶性肿瘤的第14位。 高发年龄女性，40岁，男性，60岁。 男女发病4:1。 病因：放射损伤是确定性致癌原因碘因子高的碘低碘与甲状腺癌有关。 病理类型乳头状癌(papillaryhydroidcarcinomamtc )的80%滤泡癌(folicularthyroidarcinomaftc )的15%未分化癌(anaplasticthyroidance )的2%髓样癌(medullarythydroidance ) 临床上无痛性肿瘤，生长快，结节硬。 和周围的组织固定。 颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、霍纳综合征。 髓样癌产生5 -羟色胺引起的腹泻心悸、脸红等。 诊断出具有以上特点的甲状腺肿块。 细针吸引活检fnab (fineeneedleastspirationbipsy )有助于诊断。 鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto甲状腺炎，桥本甲状腺炎)。 分化型甲状腺癌治疗甲状腺手术：对手术范围有争议的同侧腺体切除场部切除对侧全切除或甲状腺全切除1cm的微小癌进行甲状腺叶全切除淋巴结清扫：颈部淋巴结肿大、患侧颈部淋巴结清扫(改良性颈部清扫术)、分化型甲状腺癌治疗、甲状腺全切除、分化型甲状腺癌治疗、甲状腺全切除、 分化型甲状腺癌治疗甲状腺全切颈部淋巴结清扫术，分化型甲状腺癌治疗同位素治疗： 131I甲状腺清扫和转移癌治疗TSH抑制治疗(内分泌治疗):甲状腺片120160mg/日或LT4150200ug/日，用量控制TSH正常下限以下。 髓样癌治疗恶性程度高于分化性甲状腺癌主动采用手术切除或同时进行颈淋巴结廓清未分化癌治疗一般不用手术治疗外照射治疗化疗就可以选择阿奇霉素， 预后10年生存率乳头状癌93%滤泡状癌85%未分化癌的所有致死性