第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第23章腹部手术和泌尿外科麻醉，确定目的和要求：熟悉一般腹部、骨盆手术的麻醉处理：腹部、骨盆手术常用的麻醉方法如下：对腹部手术和泌尿系麻醉前状态的评价和治疗，第一节腹部手术和泌尿系麻醉前状态的评价和治疗，第一节腹部手术和泌尿系麻醉前状态的评价和治疗，第一节腹部手术和泌尿系手术主要为腹部、泌尿系，2、胃肠道每天分泌含有相当数量电解质的消化液，纠正体液、电解质、酸碱失衡，是麻醉手术前准备的重要内容之一。3、消化性溃疡、下食管静脉曲张或腹部、骨盆长期肿瘤根治手术，可建立大出血、出血、低血压的通畅和有效的静脉通道；侵袭性动脉和中心静脉压监测，及时复水；根据Hb监测结果确定输血和输血量。一般Hb10g/dl、Hct30%更安全，麻醉期间Hb40mmol/L或黄疸指数为100u以上。应降低术前血清胆红素为25mmol/L以下或黄疸指数，加强术前胆囊或经皮胆囊穿刺及引流，以免发生术后肝肾综合征。(4)胆囊、胆道疾病患者，应在涉及水电解质、碱平衡障碍、营养不良、贫血、低蛋白血症等第二次病理生理变化，麻醉前全面矫正。(5)胆囊炎和心绞痛的症状容易混淆，临床诊断也可能出错。熟悉术前患者的心脏状况，如果心脏病和胆道疾病合并，就要适当地应对。急性胆囊炎会影响冠状动脉血流，加重心绞痛症状。2，麻醉选择和治疗：胆道手术的麻醉选择取决于手术性质和患者情况。(1)一般胆囊切除术和胆总管探查手术可以选择硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜和全身麻醉。(2)但是过于肥胖的患者，困难的再胆道手术，高龄或严重心血管病的患者，仍需进行气管内插管全身麻醉；(3)无论选择什么麻醉方法，在手术中都要注意迷走神经反射的预防和治疗。胆道手术能提高纤溶酶活性，引起异常出血。如果有异常渗出，应及时检查纤维蛋白原，血小板。必要时，注射6-氨基己酸或羧苄胺等抗纤维素溶解剂。3、麻醉后注意事项手术后要密切注意血压、脉搏、呼吸、尿量、尿量的监测；肝脏保护，肾脏保护治疗，预防肝肾综合征。要预防老年患者、肥胖患者和共存器官、肺部疾病，尤其是肺部感染；胆总管引流患者每天要计算胆汁流量，注意水、电解质补充及酸碱平衡。危重患者和感染中毒休克没有脱离危险期，麻醉后要通过集中治疗发送ICU。第三，胰外科麻醉，第一，麻醉前准备：(1)加强支持治疗，给高蛋白、高糖、低脂肪饮食，少量输血，纠正水、电解质、酸碱平衡障碍；(2)有凝血障碍者，使用新鲜冷冻血浆5 6ml/mg，进行维生素k治疗，使凝血酶原时间接近正常；(3)胰腺的位置较深，肌肉松弛完美，手术场要干净。2，麻醉选择：气管内插管全麻或全麻复合硬膜外阻滞。3，术中治疗：(1)钙补充剂(2)加强血糖监测，防止低血糖发作，术中血糖监测，血糖降到2.8mmol/L，需要葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。防止血糖过剩，给胰岛素疗法，不要盲目输入糖分溶液。(3)手术中需要静脉注射亚甲蓝2.5毫克/千克，以帮助肿瘤位置。如果大量降低亚甲基蓝的量，粘膜的颜色会变蓝，容易与氧性蓝光症混淆，所以要注意识别。第四，肝脏手术麻醉，第一，麻醉选择：全身麻醉方法及药物选择以最小化肝脏损伤为原则；肌肉发达，镇痛满足，长期低血压和缺氧预防，保护肝功能。，2，麻醉应重视以下几点：(1)麻醉需要肌肉松弛和镇痛满足；(2)低血压和缺氧的肝脏耐受性不好，麻醉期间充分输氧，预防低血压。(3)全身麻醉，选择小药物抗肝损伤，避免使用氟；(4)如果需要切断门静脉和肝动脉，常温下的切断时间为20min不超过。(5)由于手术中可能存在下腔静脉压力和损伤，因此，对手术中出血和输血做了充分的估计和准备；(6)注意不要在肝包囊腺瘤手术中发生过敏性休克。5，门脉高压症及胰切除术麻醉，门脉高压超过25cmH2O的门脉高压症可能出现一系列临床症状。1、门脉高压症的病理生理特征：(1)肝硬化和肝功能异常；(2)增加容量负荷和心脏负荷，减少动静脉血痒分压，肺内动静脉短路和门，体静脉转换；(3)经常伴有肾功能障碍，导致氮质血症、尿病、代谢酸中毒及肝肾综合征。4)纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、第8因子缺乏、血浆纤维蛋白原活性增加，导致出血倾向和凝血功能障碍；(5)出现低蛋白血症、腹水和电解质紊乱；(6)脾脏淤血扩大、过敏、全血球减少，加重贫血和出血倾向；(7)有下食管静脉曲张形成的侧部循环。一些患者会因静脉曲张破裂而引起严重休克。2、麻醉适应症选择麻醉的适应症和危险主要取决于肝功能障碍程度、腹水程度、食管静脉曲张、出血及出血倾向是否存在；根据肝功能等级(表21-1)，肝功能级患者的死亡率很高，不能动手术。肝功能等级III血清白蛋白(g/l)8805；3526 3425凝血酶原时间(min) 1 34 66氨基转移酶(U)200赖法(U)80多种小剂量管理不易控制肝性大脑变化，表23-1门脉高压间功能分级，(1)增加肝脏糖原，治疗肝功能，减少蛋白质分解。(2)有出血倾向的话，可以注射维生素k等止血剂，补偿凝血时间和凝血酶原时间。(3)腹水直接反映肝脏损伤的程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能，应利用利尿、补钾措施纠正低蛋白。应限制水量，(4)纠正水电解质平衡障碍。4、麻醉选择和治疗原则选择最低有效剂量，使血压保持在80mmHg以上，防止肝脏损伤恶化，(1)麻醉前药物：减少或避免使用止痛药镇静剂；(2)麻醉：氧化亚氮没有缺氧，对肝脏没有影响。氟烷对肝脏造成损伤，停用对原肝损害或肝炎的怀疑。可以使用安氟醚、异氟醚。巴比妥、芬泰泥、门静脉高压手术可用，但减少了严重的肝损伤；(3)肝硬化患者胆碱酯酶活性减弱，使用胆碱时效果增加。呼吸延迟恢复容易发生。对本凯松没有太大的影响。但是不要使用箭头毒物，因为它是通过胆管和肾脏排泄的。(4)酯局麻醉剂血浆胆碱脂酶分解，酰胺局部麻醉剂在肝内代谢。由于血浆胆碱脂酶来自肝脏，肝硬化患者容易积累局部麻醉剂，禁止大剂量使用。(5)麻醉可以选择硬膜外麻醉进行脾切除术或分支手术。大部分情况下，还需要气管内插管全身麻醉。6，肾、输尿管手术麻醉，1，麻醉特性：(1)麻醉剂和方法对肾功能的影响；(2)泌尿外科手术中，儿童和老年人很多，要熟悉小儿麻醉和老年麻醉的特点；(3)泌尿外科手术经常需要特殊的姿势，所以要重视呼吸和循环的管理。(4)泌尿外科手术会遇到很多出血、气胸、出血等并发症。肾细胞癌在手术中容易发生肺梗塞。肾脏肿瘤探查时会发生原因不明的低血压，所以麻醉时要充分认识。，2、麻醉选择(1)硬膜外麻醉；(2)对于复杂的肾脏、肾上腺手术或严重心肺疾病的老人和患者，应选择气管内插管全身麻醉。(3)麻醉剂对肾功能的影响应注意。7，骨盆手术麻醉，1，麻醉特征：(1)骨盆器官藏在小骨盆深处，需要足够的阵痛和肌肉松弛来麻醉。头部以下，特别注意节石对呼吸、循环、血流动力学的影响，预防周围神经和肌肉的长压迫损伤。(2)妇科疾病在中老年多见，麻醉前治疗并发症。(3)除了异位妊娠、会阴创伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大部分人还会选择手术，在麻醉前做好万全的准备。(。2、麻醉选择：(1)满足下腹、骨盆手术要求的硬膜外阻滞已经成为这种手术的主要麻醉选择；(2)部分创伤手术经常使用气管内插管全身麻醉。(3)脊椎麻醉和持续硬膜外。8、急腹症患者手术麻醉，1、急腹症患者以急性、重症、急诊手术为特征，术前总是充分时间进行全面检查和麻醉前准备，因此麻醉的风险大，麻醉并发症的发生率高；如果有大量出血和体液，就要重视循环和呼吸变化。2，麻醉前准备(1)，手术前麻醉前访问要抓紧。如果询问患者最近的吃饭时间，只要状态允许，急腹症患者也要准备适当的禁食、禁食。(2)要给腹部、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等患者插入术前鼻胃管，进行有效的胃肠减压。内出血很多的病人，要准备充足的血液来源。(3)对于伴有休克的急腹症患者，应采取积极的治疗措施，适当纠正现有的血液容量不足、电解质紊乱、酸碱失衡等。对失血性休克患者，立即打开静脉，争取时间补充血量，准备麻醉，不要耽误手术。(4)对于化脓性胆管炎及毒性休克患者等感染性休克患者，应根据中心静脉压和心脏功能积极注射、扩张治疗、改善微循环、改善休克后，尽快进行麻醉和手术。即可从workspace页面中移除物件。(5)剧烈的疼痛、恐惧、动摇不安必须促进儿茶酚胺的大量释放，恶化微循环障碍，发展休克，因此麻醉前注射一定量的术前用药，但剂量不影响呼吸、循环，保持意识上的存在是优先的。3，麻醉选择和处理原则临床常用椎管阻滞和全身麻醉可用于急腹症患者。腹腔内长期活动性出血或严重患者不能进行气管内插管全身麻醉。麻醉时注意事项：在脊