合理使用抗生素.ppt

合理使用抗生素，合理使用抗生素原则了解抗生素药效，为征兆选择抗生素；结合患者的全身情况，选择适当的抗生素。经验治疗和药敏试验相结合，尽快根据致病药物；了解药动学和药效学，制定合理的药物使用方案。密切监测抗生素的副作用，及时处理。第一，了解抗生素疗效，选择手指抗生素，(a)lactam 1类，青霉素*青霉素葡萄球菌以外的Gr球菌和淋球菌感染首选药！*苯并酰基、氯唑林、氟氯西林、二氯西林等耐药青霉素对-lactamase稳定，主要用于生产酶葡萄球菌引起的各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素对Gr细菌不如青霉素有效，但对流感、肠球菌和某些肠球菌有抗菌作用。2、头孢菌素第一代头孢菌素是青霉素葡萄球菌、其他Gr细菌、大肠杆菌、单株变形菌、伤寒、痢疾杆菌、流感杆菌的交叉抗菌活性：中头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素等口服品种，有多种轻度-重注射药物血浆浓度高，对严重感染敏感细菌有效。第二代头孢菌素对Gr菌的活性与头孢菌素相似或略有下降，但对Gr-菌的活性有所提高，但对部分肠杆菌有耐药性。用于对Gr和Gr-细菌敏感的多种感染。常用的品种是头孢呋辛/克洛/门多度/泰安等。前两种片剂是口腔代表性品种。第三种头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌、耐菌、流感、肺炎球菌、溶血性链球菌、一些厌氧细菌具有较强的抗菌活性。但是对葡萄球菌的作用比第一代和第二代头孢菌素更糟。第三代头孢菌素注射后，有高血浓度、脑脊液中有效血浓度、对肝/肾毒性低三个特点，适合严重Gr及敏感Gr细菌感染、原因不明感染的经验治疗和医院感染。常用品种：cefotaxime/keforlong、ceftriaxone/Sclerotinia(半衰期8h qd药物)、cefoperazone/先驱(Pseudomonas aeruginia)其口服品种有头孢菌素、头孢菌素、头孢羟肟酯等。第四代头孢菌素与第三代头孢菌素比较：对内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大。其中头孢菌素/吗啡是由金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌和流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症和头孢菌素-药物耐药的金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌/肠杆菌/柠檬酸感染。头孢菌素-铜绿假单胞菌的特殊效果是头孢哌酮抗菌活性的32倍。3，其他内酰胺1)头酶，-对乳酸菌的稳定性，抗菌谱和第二代头孢菌素类似，对肠杆菌有很强的作用，对厌氧细菌的脆弱性菌也有很好的活性。主要品种为头孢西丁/咪唑/丁烷/拉琼等。适用对象：厌氧或厌氧细菌和腹腔感染、骨盆感染、肺脓肿等有氧混合感染。2)单环-拉坦类，对多种-拉坦酶的稳定，对Gr-菌的强作用，对Gr细菌和厌氧细菌的热恶性抗生素！以安全男为代表。适应证：Gr-细菌感染或第三代头孢菌素的无效Gr-细菌感染。3)碳青霉素，非常广泛的抗菌谱，对Gr-细菌、Gr好氧细菌和厌氧细菌的强力活性，-对lactamase的稳定性。代表性品种是阿岩南/泰成，梅罗培南/梅芬。适应证：各种细菌引起的严重感染，原因不明的感染，医院感染，免疫缺陷感染者。4)-含克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦的内酰胺酶抑制剂中，三唑巴坦的作用最强。临床产品为阿莫西林-克拉维酸、替考林-克拉维酸。氨苄西林-舒巴坦，以上产品适用于感染，如葡萄球菌、肠杆菌、感染、卡达梅、脆弱性等。吡西林-三唑巴坦还适用于铜绿假单胞菌引起的严重感染。(b)喹诺酮，第一代奈狄丁酸仅对Gr-细菌有效/吸收差异/反应多；第二代吡哌酸可有效用于尿路感染。Gr-/细菌，第三代fluoroquinolone用于Pseudomonas aeruginosa(haloperidoc/cycloc/ethof lox acin/levof lox acin/pefl lone体内分布广，半衰期长，反应轻，耐受性低，可用于各种感染。Gr Gr-/细菌和氧气需求/厌氧细菌，对分枝/衣原体起强烈作用的第四代苎麻/gati/spa/levofloxacin安全有效地治疗各种感染。(c)新的大霉素都是红霉素衍生物，胃酸稳定性高，生物利用率高，如罗红、季红、克拉、阿奇霉素等半衰期，抗菌谱扩张，葡萄球菌、链球菌、链球菌、流感、支原体、支原体等。副作用很轻，很少。Qd药物；组织浓度高，分布广，在前列腺上，足弓显示血液的10倍浓度，是治疗社区获得性肺炎、尿路感染等呼吸道感染的常用药物。(4)对氨基糖苷酶、大肠杆菌/肺炎/流感病毒等Gr-菌的抗菌活性；对细菌、肠杆菌、间酸性细菌、铜铜绿假单胞菌、固定/碱产生菌敏感。对葡萄球菌和Gr-菌有3小时以上的随访(PAE)。主要品种：链霉素主要用于结核病。卡那霉素有去除的倾向；庆大耐药率高。阿米卡星耐药率最低。tove和sissomi明星和庆大具有交叉耐受性。还有利博霉素、索诺霉素、尼替米星、新霉素。第二，对抗生素药动学和药效学处方的理解，1，80-90%的口服吸收率抗生素：阿莫西林，头孢氨苄，头孢氨苄，氯霉素，克林霉素2、容易穿透血脑屏障的药物：磺胺类药物、青霉素、cefmendo/furoshin、amitranan、linke/phosphate/vancomamphenicol，3，渗透“屏障”或组织“亲和力”-血-肺/血-支气管屏障的渗透力：*包括macrolide，chloramphenicol，TMP，metronidazole氨基糖苷类、半合成四环素和万古霉素治疗肺部感染相当高。*-青霉素等内酰胺，痰和支气管分泌物的头孢菌素类药物的浓度仅为血液的1%-10%，其含量可能更多，炎症时渗透的药物浓度相当高，达到有效水平，经常用于肺部感染。*在肺部组织中，喹诺酮类药物的浓度是血液的3-4倍，对引起肺部感染的大部分病原体有很强的抗菌作用，因此，它是治疗肺部感染，特别是医院内Gr-细菌感染的重要药物。4，在其他组织中，器官代谢特性：* fluquinone，INH，PZA经常用于杀死细胞内的结核杆菌。*氯霉素、林可霉素和头孢门托用于骨科感染，因为骨内浓度高。*肝和胆汁的浓度高的有哌拉西林、菌毛治疗、头孢哌唑/吡嗪、益宝塞灵、哌酸、酮康唑；*泌尿生殖系统浓度：氨/费拉西林、cef氨/furosemin/xiding/mesol/mendo/TIA肟、本西斯、泰、安他明、氨基糖苷酶、磷/万古霉素、5、某些药物一般主张及时、充足的量、适当的治疗过程。一般剂量的方法取决于以下几个因素。(1)最小抑菌浓度MIC和血浆浓度一般抗生素在体内有效治疗浓度为MIC的24倍，药敏结果为3倍，临床意义：非常敏感即现有剂量治疗有效，平均血浆浓度为MIC的5倍以上；中度敏感性-仅在大剂量药物治疗时有效。耐药性-高容量治疗也不起作用，平均血药浓度达不到该病原体的MIC。，(2)半衰期(t):通常每t1/2 3-4个注射一次短半衰期。青霉素、泰成、大部分头孢菌素只占1-2h，一天剂量，不能溶于500-1000毫升的水滴(不能很快达到有效的血浆浓度；会分解；代谢产物引起过敏反应)；半衰期约-ceftriazine可以使用qd或bid，例如6-8h、罗红11.9h、拱门41h、佩珀公司7.5-11h、洛美公司6.81-7.95h、佩洛公司明星10h等。(3)抗生素后续效果(后效果，PAE)意味着体内药物浓度低于最小抗菌浓度(MIC)，但可以持续一定时间的抗菌活性。氨基糖苷PAE为4-8h；Macrolide PAE为3-3.5h。PAE为延长给药时间和减少给药次数，提出了氨基糖苷类从Bid改为qd后疗效和副作用没有区别的依据。6，治疗及定药：定药手指-正常体温正常，症状平息后3-5天定药。在以下情况下适当延长治疗时间：金葡肺炎；败血症(一般4-6周)；感染性心内膜炎(一般6-8周)；伤寒一般是2-3周。结核病半年-一年。7、联合使用抗生素的迹象为4:严重感染；混合感染；原因不明的感染；特殊部位感染等。*为了预防双重感染，要延迟耐药性的产生，一般最多使用3种牙合。8、长期选择抗生素治疗感染性疾病的主要依据是微生物的抗生素敏感性试验(MIC)和药动学(抗生素血药浓度及组织浓度)。近年来，注意到抗生素浓度变化与杀菌效果及副作用的关系，认识到抗生素药动学是影响抗生素治疗成败的关键因素。抗生素治疗的临床药动学和药动学抗生素应用药动学药动学(抗生素血浆浓度相应改变抗生素时间的规律)或杀菌的生物效果和临床疗效)感染部位的药物浓度药物治疗疗效*血清浓度*抑制细菌生长*组织浓度*细菌杀伤*临床治疗*临床失败，浓度浓度依赖要求药物峰值浓度Cmax和MIC的比率为10(氨基糖苷类)，或者AUC和MIC的比率为AUIC125(喹诺酮类)等。依赖时间的杀菌活性取决于血液药浓度高于MIC的时间，即细菌的暴露时间为间歇时间的40%，主要取决于青霉素和半合成青霉素、头孢菌素、单胺、卡培尼卡因、万古霉素、林可霉素。MIC对抗生素药动学的影响细菌耐药性的变化会显着影响抗生素的药动学指标，进而影响抗生素疗效。例如：随着MIC的增加，依赖时间的抗生素的血浆浓度比MIC高的时间明显减少。与浓度相关的抗生素的Cmax对MIC比率或AUIC(AUC对MIC比率)也明显减少。“抗生素的药动学、药动学、药动学、两者的关系”，将药物的体外活性及体内代谢过程与对微生物和人体的影响整合在一起，是预测目前临床疗效、防止细菌耐药性、指导临床药物的最有用的指标。第三，优化抗生素治疗策略，(a)从管理角度优化抗生素使用的简单目标应包括：*在经验治疗和预防药物使用中，应选择最适合的抗生素，按照最佳治疗过程使用。*通过教育和管理手段改善抗生素处方规范；*建立细菌耐药性监测系统，监测耐药性的变化和影响；*为应用重要抗生素提供指导的医疗单位或医疗保健服务的开发和实施指南。(二)临床医生的情况，不能在合理使用抗生素的一般原则或概念上，要从提高疗效、避免抗药性、节约经济等三个目的出发，采取以下四个战略方案，优化抗生素治疗，合理具体化抗生素原则，提高其操作性和实用性。如果抗生素“干涉”战略已经被证明是耐药性细菌院内感染的流行，就应该使用耐药性比较少或具有“耐药性低的潜力”的新抗生素。例如，如果选择cefepime和piperacillin/trizolbatan，而不是高耐药率的三大头孢菌素，这就是所谓的抗生素“干涉”战略。人工呼吸相关肺炎、ICU内血液源感染等重症医院获得的肺炎，应尽早应用复盖所有可能的病原体的复合、广谱抗生素程序的实证治疗，48-72h在确诊病原体后立即用敏感抗生素窄谱/相对窄谱抗生素代替。这就是所谓的“下降阶梯”治疗策略。“转化”治疗策略：对中重度社区获得性肺炎的早期静脉使用抗生素，3-5天后病情明显好转，后一种血液浓度能达到电子的类似抗生素口服，称为“序贯治疗”。口服-内酰胺和大环内酯是“降”治疗，血液浓度不能达到静脉给药，但不影响疗效。使用门诊非颈静脉抗生素治疗策略：征象：没有致命危险因素或病理生理条件，但状态需要静脉给药，可以在门诊或家庭实施。质量控制：选择有效、安全、稳定、半衰期长的品种，例如头孢曲松即可。第四，结合经验治疗和药敏试验，尽早服用病原菌药，选择适合患者全身情况的适当抗生素。例如：社区获得性肺炎/CAP的治疗CAP的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌CAP的抗生素治疗*新的macrolide可以复盖CAP的常见病原体，并可能首选无并发症的轻/中度CAP；*第四代喹诺酮类，如苎麻/gati/spa/levofloxacin抗菌谱，包括Gr-细菌(铜绿假单胞菌除外)/Gr细菌(含青霉素耐药肺炎链球菌)肺血管内皮及肺泡巨噬细胞的浓度高于血清浓度。生物利用率高，口腔静脉药物类似血清浓度，因此被称为呼吸喹诺酮是治疗CAP的重要药物。美国感染学会IDSA2003 CAP治疗指南，(a)门诊1前的健康：1)非并发症：* 3月内没有使用抗生素。-macrolide或doxycycline*最近的抗生素治疗史。-喹诺酮类或新的大剂量阿莫西林/高剂量阿莫西林克拉维酸。2)有并发症：没有最近的抗菌治疗师-呼吸喹诺酮类或新麦克劳类药物；最近有抗菌药物治疗的历史呼吸喹诺酮类药物或新的麦克劳里酮和内酰胺类药物；3)疑似吸入感染-阿莫西林克拉维酸或克林霉素；(4)流感后细菌感染喹诺酮类或内酰胺类呼吸；(b)住院患者，1普通病房：无论是否有最近的抗菌药物治疗史，总是呼吸喹诺酮类药物或新的麦克劳林和内酰胺类；2ICU患者：无铜绿假单胞菌感染拉氏菌和新的麦克劳林或呼吸喹诺酮；如果患者对内酰胺过敏，请单独呼吸喹诺酮，或与克林贡人一起呼吸。铜绿假单胞菌感染-抗-铜绿假单胞菌药物和环丙沙星或抗-铜绿假单胞菌药物和氨基糖苷类药物，以及新的大环内酯或呼吸喹诺酮；如果患者对内酰胺过敏，则转换为胺碘酮和左氧氟沙星。安曼加莫西/加蒂夫洛沙星，/-氨基糖苷类药物。3养老院患者：单独呼吸喹诺酮或阿莫西林克拉维酸加新大环内酯。第五，密切监测对抗生素副作用的及时处理，对特殊病理情况的患者慎重注射。临床常见副作用：毒性反应；过敏反应；双重感染。1，毒性反应：抗生素引起的人体生理、生化等异常及组织器官的病理变化，毒性程度一般与容量及治疗过程成正比，大部分是可逆反应。例如：肝毒性- RFP、INH、PAS、sulfonamides、red/chloramphenicol、dipephromycin b、四环素、clindamycin是肝毒性必须使用绿色/头孢菌素