类风湿性关节炎诊治进展.ppt

,2010-10,类风湿关节炎诊治进展,类风湿关节炎,RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。关节表现关节外表现,RA的一般临床特征:发病年龄:35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.男女之比:1:3,女性明显大于男性.起病方式:缓慢隐匿.其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.RA的关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1,类风湿关节炎由抗原介导,多因素参与的自身免疫病,RA,发病机制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等,免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎血管炎,病理,类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现。,关节表现,晨僵(morningstiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍,晨僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一；主观性较强,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等,RA的关节受累特点,1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性6周，因病程而异4、晨僵1小时,关节畸形,尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,特殊受累关节,颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节,RA的关节外表现,1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统,类风湿结节(rheumatoidnodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关,实验室及其他检查,血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查,血常规,可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常,血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,类风湿因子(rheumatoidfactor),在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子,RA的特异性抗体,名称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体抗P68抗体RA相关核抗原抗体,50-707025-45373348-9260-705060-90,80-899299.678-9787-9570-909870-9087-90,影像学检查,X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想。高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助,1987年修订的RA诊断标准,1、晨僵:至少1小时(6周)2、多关节炎:14个关节区中3个同时肿胀或积液(6周)3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节6、X线:手和腕关节的X线改变7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率5%)。,*具备4条或4条以上,诊断的敏感性94%，特异性89%,RA的诊断方法,症状及体征为主辅助检查为辅正确运用诊断标准,RA活动性判断,晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白疲劳的严重性,鉴别诊断,骨关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：风湿性关节炎，感染性和反应性关节炎等,骨关节炎(osteoarthritis),50岁以上,老年肥胖女性常见关节痛较轻活动后痛，休息后缓解累及负重关节为主远端指间关节RF阴性,骨关节炎,强直性脊柱炎,治疗目的,减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,RA的治疗原则,1、病人教育2、早期治疗3、联合用药4、方案个体化5、功能活动,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗,药物治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药,NSAIDs环氧化酶分类法,COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠COX2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,NSAIDs化学分类,酸性羧酸水杨酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(双氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸美洛昔康磺酰苯胺尼美舒利非酸性萘基烷酮萘丁美酮昔布类塞来昔布罗非昔布,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则,NSAID的副作用:胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能减退,可引起出血倾向.,常用的慢作用抗风湿药DMARDS,柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef来氟米特）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,慢作用抗风湿药应用时机,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,3-12个月出现MRI/X线证据,激素治疗RA的评价,不用滥用,“过河拆桥”,Bridge,激素在RA治疗中作用的再认识Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997),1.强调小剂量激素(7.510mg/日),尽早减量。2.不应单用激素而无DMARDS。3.在用激素时加用钙及维生素D。4.严格掌握适应症：（1）系统治疗无效（2）血管炎患者（3）“桥梁”作用（4）局部应用5.激素可否作为起始治疗意见不一。6.激素对骨质侵蚀的作用再评价。,植物药,雷公藤10mgTid青藤碱白芍总甙（帕夫林）0.6Tid,外科手术治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,顽固性RA的治疗,1、新的免疫及生物制剂(如抗肿瘤坏死因子一益赛普)2、免疫净化3、T细胞疫苗4、干细胞移植,新型免疫及生物制剂,药名依那西普(Entanercept)安必丁(Diacerein)普乐可复(FK506)英利昔单抗(Infliximab)阿达木单抗(adalimumab),成份可溶性TNFa受体IL-1抑制剂真菌代谢产物，大环内酯类结构人鼠嵌合TNFa单抗(chimeric)人TNFa单抗,临床应用类风湿关节炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病类风湿关节炎类风湿关节炎,治疗策略,治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDs联合治疗为防止疾病复发原则上不停药,1980S,1980S,1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制剂应用不规范,1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ-“Thetopthree”3.DMARDS联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现,类风湿关节炎治疗策略的转变,P.Brooks,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预后,大多数患