致命性胸痛的识别与紧急处理.ppt

致命性胸痛的识别与紧急处理,病例特点,胸痛、胸闷、憋喘、双肺湿啰音。粉红色泡沫样痰（入院后）。高血压病史多年,急诊抢救室目的,快速识别和处理致命性胸痛,常见致命性胸痛,心脏：ACS、急性心肌炎、急性心包炎、急性心包压塞大血管：主动脉夹层、肺栓塞呼吸系统：张力性气胸消化系统：自发性食管破裂,急性心源性胸痛,1、病史、症状、体征2、心电图的动态演变3、血清心肌损伤标记物浓度的动态改变4、超声心动图5、冠脉造影,主动脉夹层,1、诱因：剧烈活动、剧咳、血压骤升后。2、性质：前胸或背部撕裂样持续性痛，可向腹、颈、臂等部位放射。3、脑缺血表现：头晕、意识障碍、肌肉瘫痪、视力障碍、大小便障碍等。4、心脏表现：心脏压塞、心梗、主动脉瓣漏5、压迫表现：双侧血压、脉搏不对称，腹胀、腹泻、黑便，血尿、少尿，声带麻痹等。,主动脉夹层辅检,1、胸片：纵膈增宽2、超声心动图3、主动脉CTA,急性肺栓塞,1、高危因素：下肢深静脉血栓、长期卧床、手术、外伤、慢性心扉疾病。2、胸痛性质：胸膜性刺痛，为定位明确的刀割样锐痛，吸气时加重。3、伴随症状：呼吸困难、咯血、低血压、休克、急性右心衰、猝死。4、体征：下肢浅静脉曲张、局部肿胀、压痛，心率频数、P2A2，呼吸急促，颈静脉充盈，血氧饱和度低。,急性肺栓塞辅检,1、心电图：SQT，T波倒置，ST段压低等。2、D二聚体升高。3、动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症。4、肺动脉CTA。5、其他。,自发性张力性气胸,1、诱因：剧烈咳嗽、活动、提重物等。2、疼痛性质：尖锐刺痛、撕裂样痛、向同侧肩、对侧胸部或腹部放射。3、伴随症状：呼吸困难、发绀、休克、昏迷4、体征：患侧胸部饱满，呼吸动度弱，叩诊鼓音，气管向健侧移位，呼吸音低。5、胸片即可确诊。,自发性食管破裂,1、病因：饱食或饮酒后剧烈呕吐史，或外伤史。2、症状：剧烈呕吐，胸骨后痛，可向两季肋部、下胸、肩胛部放射，严重者有呼吸困难、甚至休克。3、体征：皮下气肿、液气胸、胸膜炎、急腹症。4、胸片：纵膈气肿、液气胸。5、食管造影：泛影葡胺、碘油。6、胸腔壁式引流：可见胃液、食物残渣。,需要的辅助检查总结,1、心电图、心电监护2、动脉血气分析3、血常规4、床边胸片5、心肌损伤标记物、D二聚体6、超声心动图7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA8、食管造影9、胸腔壁式引流10、其他：三大常规、生化、尿钠肽、INR、CRP,急诊抢救室困惑,病因复杂，难以准确定位、定性。没有一个疾病能够单以胸痛性质确诊。,解决困惑的原则,1、时间决定一切！2、病情决定一切！,需要的辅助检查,1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟）2、动脉血气分析（3分钟）3、血常规（10分钟）4、床边胸片（10分钟）5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟）6、超声心动图（？分钟）7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA（？分钟）8、食管造影（？分钟）9、胸腔壁式引流（？分钟）10、,抢救室需要的检查,1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟）2、动脉血气分析（3分钟）3、血常规（10分钟）4、床边胸片（10分钟）5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟后发病房）,紧急处理,判断病情,1、胸痛2、心力衰竭3、呼吸衰竭？4、高血压5、烦躁以纠正心力衰竭为核心！,急性心力衰竭处理流程,详略,原则,强心、利尿、扩血管,一般处理,1、高流量吸氧2、体位10秒钟内完成！,药物治疗,吗啡是否可以应用,适应症：重症心力衰竭诊断明确，尤其伴有呼吸困难和烦躁的病人。相对禁忌症：低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞。吗啡可加重CO2潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！,呼吸机支持,改善通气和氧合改善心脏工作环境为吗啡、安定应用保驾护航尤其对CO2潴留者应早期应用！,呼吸机支持相对禁忌症,严重右心衰严重血容量不足严重上消化道出血其他：上呼吸道损伤等。,血管扩张剂,药物：硝普钠、消心痛、硝酸甘油、心痛定。本例有明显高血压，考虑早期应用。,利尿剂,用于体循环容量负荷过量的患者。给予负荷量后再持续静脉泵入效果更佳。避免盲目增加利尿剂剂量，与多巴酚等联合更有效，副作用更小。,正性肌力药,药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚、米力农适应征：伴有收缩功能障碍的患者。正性肌力药是把双刃剑！在应用血管扩张剂、利尿剂等处理无效时可考虑。警惕累马加鞭！,糖皮质激