02 第三篇 第六章 高血压(周).ppt

第三篇循环系统疾病,原发性高血压（PrimaryHypertension）,讲授目的和要求,掌握原发性高血压临床表现、诊断及治疗方法熟悉原发性高血压的病理特点、辅助检查、鉴别诊断了解原发性高血压的病因及流行病学特点,概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,高血压概述,原发性高血压（primaryhypertension）是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种危险因素的综合征，通常简称为高血压。,高血压的危害性,多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素；影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终可导致这些器官功能衰竭；心血管疾病死亡的主要原因之一。,2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数,（2004年统计脑卒中发病率185-219/10万/年，新发约200万/年，死亡150万/年）,高血压严重危害人类健康,全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言,卒中,心梗,高血压,中国脑血管死亡率分布图,脑卒中病人,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压140mmHg和舒张压55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性30%20-30%15-20%8%5-8%4-5%4%,高血压的治疗,高血压对心脑血管病的影响,循证医学证实：收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关。如果收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg，3-5年内可使脑卒中减少38%，心脑血管疾病死亡率减少20%，冠心病事件减少16%，心力衰竭减少50%以上。降压治疗在高危患者能获得更大益处。,治疗目标,高血压病人的首要治疗目标是通过降压治疗使高血压患者的血压达标以其最大限度地降低长期心脑血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病。在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。,血压控制目标值,原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平。根据现有证据，目前一般主张普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；年轻人糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，舒张压90mmHg以下，但不低于65-70mmHg。,治疗原则,控制血压至目标血压，减轻症状，保证患者的生活质量在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。治疗方案尽量简便，依据个体情况实行用药个体化，便于患者坚持长期治疗。,非药物治疗（改善生活行为）,适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。通过提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管的发病危险。具体内容包括：减轻体重、膳食限盐、均衡饮食、戒烟限酒、适度运动、心态平衡。,药物治疗,降压药治疗对象：高血压2级或以上患者（160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症者凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者高危和极高危患者,现代药物治疗的原则,(1)从小剂量开始任何药物开始治疗时应用适用的最低剂量，减少副作用，如果单个药物治疗有效，但血压控制不理想，只要患者能耐受，应增加药物剂量。(2)最好选用长效制剂尽量应用每日一次24小时有效的长效制剂达到全天候治疗。这种制剂的优点是病人顺从性好，平稳降压，血压大幅度波动小，对减少主要的心血管危险条件及保护靶器官损害可能较短效制剂好，长效制剂一日一次，24小时有效。(3)合理联合用药如果一个药物疗效差或不能耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类的药物，而不是增加第1个开始药物的剂量，使第1及第2药物都在小剂量范围内，则副作用较少。有时3-4种药物联合运用。,降压药物的选择个体化,选择哪种降压药物作为开始治疗及维持降压治疗的药物，要考虑每个病人的情况，要个体化，因为需要长期甚至终身治疗，所以降压药物的选择要个体化原则，主要考虑以下几点：(1)病人存在的心血管危险因素；(2)有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；(3)有无其它伴随疾病影响某种降压药物的应用；(4)对病人存在的其他情况，所用的药物有无相互作用；(5)降低心血管危险的证据有多少；(6)患者长期治疗的经济承受能力如何。,常用降压药物的种类,利尿剂-受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）-受体阻滞剂中药复方制剂,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,药物选择的临床参考,常用药物剂量范围及主要注意事项,双氢克尿塞，12.5mg-25mg/次，Bid，注意监测血钾；吲达帕胺，1.5mg-2.5mg/次，Qd，注意监测血钾；美托洛尔，12.5mg-50mg/次,Bid，注意心率及心功能变化；比索洛尔，5mg-10mg/次,Qd，注意心率及心功能变化；拉贝洛尔（柳胺苄心定），100mg-200mg/次,Tid,注意心率及心功能变化；卡托普利,25-50mg/次,Tid,注意有无咳嗽副反应及血钾变化；依那普利，5mg-10mg/次,Bid，注意有无咳嗽副反应及血钾变化；福辛普利，10mg-20mg/次，Qd，注意血钾变化；氯沙坦，50-100mg/次，Qd；缬沙坦，80mg/次，Qd；替米沙坦，40-80mg/次，Qd；尼群地平，10-20mg/次,Tid；氨氯地平，5-10mg/次，Qd；非洛地平，5mg-10/次，Qd；,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用,达到目标血压的药物治疗,高血压患者,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),单药治疗,起始时用低剂量单药。如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药；如仍不能使血压达标，则将后一种药用至足量，或改用联合药物治疗。,单药治疗,单剂应用的优点起始用低剂量单药降血压治疗，可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。单剂应用的缺点剂量偏大，增加不良反应危险性与严重程度，顺应性差，血压控制率低，减弱对靶器官的保护作用。,联合治疗,起始即联合应用低剂量两种药物。如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量的第三种药物。如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。,联用优点,RCT表明初使用量很大，50-70%患者血压仍控制不满意，而需联用。高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强降压效应。一种药物可抵销另一种药物副作用。减少彼此剂量（低于常规用量），减少副反应的危险与严重程度。,联用优点,荟萃分析表明，联用更能逆转与保护靶器官，不仅降低后负荷且发挥药物特异作用（如：逆转LVH、减少蛋白尿）提高顺应性与耐受性简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握，可在大部分高血压人群推广降低费用,降压药的联合应用,常用组合：利尿剂+受体阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂（二氢吡啶）+受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂+利尿剂部分病例需要联用3至4种药合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性,SBP130-139或DBP85-89mmHg,SBP140-179或DBP90-109mmHg,SBP180或DBP110mmHg,低危,中危,低危,中危,高危,极高危,不需治疗,密切监测,BP140/90BP200mmHg，伴有重要脏器组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。可发生在高血压患者：表现为高血压危象和高血压脑病。也可发生在其他许多疾病过程中：主要在心脑血管病急性阶段，例如脑血管病-脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死；心血管病-急性冠脉综合征、急性左心衰竭、急性主动脉夹层。肾脏疾病-急、慢性肾衰竭等,治疗原则,迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫