090416 ACS抗栓治疗.ppt

ACS抗栓治疗进展,陈纪林教授,急性冠脉综合征（ACS)的分类,急性冠脉综合征的发病机理,主流机制斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性),次要机制斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛,可与血栓形成并存,亦可单独存在粥样斑块因脂质浸润而急剧增大,决定血栓形成类型的影响因素,损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原)脂质核心暴露于血循环表面粗糙程度斑块破裂前的局部狭窄程度血栓形成和血栓溶解间的平衡,Plaquerupture,Plateletadhesion,Plateletactivation,Partiallyocclusivearterialthrombosis82(suplII):30-46.,凝血作用血小板与凝血系统,X,内源性系统,外源性系统,Surfacecontact,血小板膜表面,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa+VIII+Ca,损伤,组织凝血因子III+VII,Xa+V+Ca,凝血酶原复合物,血小板膜表面,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,稳定作用,XIIIa,纤维蛋白,1.胶原,vWF因子,2.凝血酶,3.ADP-Serotonin4.TxA2,血小板,-chain,纤维结合蛋白,vWF因子,-chain,纤维蛋白原,IIIa,IIb,Ib,Ia,IIIa,IIb,IIIa,IIb,Ca+,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,Steinetal.JAmCollCardiol.,抗栓药物作用部位,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GPIIb/IIIa结构活化,胶原,ThromboxaneA2,ADP,AT,AT,Aspirin,TiclopidineClopidogrel,GPIIb/IIIainhibitors,比伐卢定水蛭素阿加曲班,FactorXa,LMWHHeparin,溶栓药物,STAMI抗凝治疗的进展,TNK358:2218-30.,噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）,主要治疗策略,UFH+GPIIb/IIIaInhibitorN=1802,BivalirudinMonotherapyN=1800,直接PCI,延迟PCI,CABG,药物治疗,0%,2.1%,5.4%,92.5%,0.1%,1.3%,5.3%,93.4%,StoneGW.NEJ2008;358:2218-30.,不同负荷剂量氯吡格雷30天MACE*,比伐卢定组不同负荷剂量氯吡格雷30天MACE,30天总的支架内血栓形成发生率,比伐卢定组:30天支架内血栓形成率,Dangasetal,SCAI-ACCi22008,300mg,600mg,30天事件发生率（%）,*NACE=MACEor主要出血事件*与CABG无关*MACE=全因死亡,再次心肌梗死，缺血所致TVR或卒中,主要出血*,MACE*,净MACE*,0.001,=0.002,=0.001,13.8,8.8,8.7,5.8,6.9,4.3,30天事件主要结果,HORIZON-AMI研究1年有效终点,缺血所致靶病变重建率（%）,靶病变重建,MehranR,TCT2008,HORIZON-AMI研究1年安全终点,主要心脏不良事件（MACE）,MACE：包括死亡、再次MI、卒中和支架内血栓形成,P=0.92,MehranR,TCT2008,1年心源性死亡和非心源性死亡,Numberatrisk,Bivalirudinalone,Heparin+GPIIb/IIIa,1800,1705,1684,1669,1520,1802,1678,1663,1646,1486,Cardiac,NonCardiac,死亡率(%),时间（月）,3.8%,2.1%,1.3%,1.1%,P=0.005,2.9%,P=0.03,=1.7%,MehranR,TCT2008,Numberatrisk,Bivalirudinalone,Heparin+GPIIb/IIIa,1800,1705,1684,1669,1520,1802,1678,1663,1646,1486,死亡率(%),时间（月）,4.8%,3.4%,P=0.029,3.1%,2.1%,=1.0%P=0.049,=1.4%,1年全因死亡,MehranR,TCT2008,Numberatrisk,Bivalirudinalone,Heparin+GPIIb/IIIa,1800,1621,1601,1586,1448,1802,1544,1532,1515,1368,主要出血发生率(%),时间（月）,9.2%,5.8%,P0.5IU/ml,7%抗Xa活性0.5Iu/ml，30天的死亡率后者是前者的3倍,不同临床应用,Enoxaparine(依诺肝素)1mg=100IU(抗Xa活性)1mg/kg/次Q12hFragmin(达肝素钠)0.2ml=5000IU0.3ml=7500IUFraxiparine(那屈肝素)0.1ml=100IU(抗Xa活性)0.1ml/kg/次Q12h,建议,LMWH的应用剂量应统一到抗Xa活性方面即：100IU/kg/次Q12h,介入治疗中应用LMWH替代UFH,2006ACC/AHA网上指南ACS患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治疗2次以上者（1mg/kg，Q12h），介入治疗时（在最后1次皮下注射的8h内）可不用给予UFH。（IIa，证据水平B),冠心病PCI应用依诺肝素替代UFH的随机对照研究,ChenJLetal.CMJ2006:119(5):355-359,ACUITYTrial（中、高危非STACS患者）,20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，ST，心肌标志物阳性,磺达肝癸钠组2.5mgOD,米开朗基罗:OASIS-5,阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GPIIb/IIIa,随机分组,依诺肝素组1mg/kgBID,主要终点:疗效：9天时死亡、心梗、难治性缺血安全性：严重出血危险收益：死亡、心梗、难治性缺血、严重出血次要终点：30天及180天时上述各项指标（特别是死亡）预期：首先检验非劣效性，然后检验其优效性,结果,研究治疗以及开放肝素治疗时间,*PCI的部分,平均值（SD）,第30天时的疗效终点,P=0.022,P=0.077,0.8,1,1.2,P=0.031,6个月时的疗效结果,0.8,1,1.2,P=0.055,P=0.036,P=0.037,P=0.33,P=0.029,P=0.005,严重出血：6个月,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,风险比0.7295%CI0.63-0.82p0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS-5结论,1.与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益-危险净效益优于依诺肝素2.出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。3.在第1月和第6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低4.磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降,一、抗凝药物应用的进展,药物治疗Petersen荟萃分析表明依诺肝素比普通肝素更有效而且同样安全OASIS-5研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于依诺肝素OASIS-5研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近50出血发生率降低对转归具有影响（显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时抗凝药物的应用SYNERGY研究显示依诺肝素不优于UFHACUITY研究显示比伐卢定优于UFH/LMWH+糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,新型抗凝药物,磺达肝癸钠获益优于依诺肝素（OASIS-5）出血和缺血的相对风险显著降低导管血栓问题PCI患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠比伐卢定不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响,抗凝治疗建议（1）,除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗（I-A）应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物（I-B）。有数种抗凝药物可以选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗（I-B）（见“处理策略”部分）采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B）,抗凝治疗建议（2）,非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠（I-A）依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，应用指征IIa-BLMWH（依诺肝素除外）或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠