4中毒性肝损害肝衰竭诊断与治疗-史继学.ppt

中毒性肝损伤/肝衰竭的诊断和治疗急慢性肝病，271000)，病史简介，中国国际交流促进会胃病专业委员会副主席，中华医学会急危重症专家委员会委员，中国毒理学学会中毒治疗专业委员会委员，中华医学会急诊医学分会中毒专业委员会委员，山东省医学会急诊医学专业委员会副主任。 山东中西医结合协会急诊医学专业委员会副主任，山东省医学会急诊医学专业委员会副主任， 山东省医学会急诊医学分会副主任，山东省中医药学会急救委员会副主任，山东省中毒与职业病信用协会副主任，山东省医学会中毒治疗委员会副主任，山东省预防医学会中毒治疗委员会副主任，山东省毒理学协会中毒治疗委员会副主任，国家核生物化学药物治疗辅助决策系统专家数据库成员，泰山医学院附属医院急诊科主任/教授/硕士生导师。 肝损伤的致病因素、药物毒性、肝损伤、肝硬化病毒自身免疫性酒精、肝炎病毒自身免疫性酒精、缺血再灌注损伤、全身感染、休克、抗肿瘤放疗和化疗，陈宜生中国消化杂志2000；20 (5): 335-336，排斥反应，肝内胆管损伤原发性胆汁性肝硬化硬化性胆管炎移植排斥结节病，全胃肠外营养，胆道梗阻，药物/中毒性肝损伤定义药物/中毒性肝损伤(DILI)指由药物或毒物及其代谢物引起的肝损伤。它可以发生在没有肝病史的健康人或以前有过严重疾病的患者中，并且在使用某些药物后会出现不同程度的肝损伤。中草药无毒性；有毒药物只会损害肝脏；药物毒性与剂量和时间成正比。药物在肝脏中被代谢和解毒。药物会损害肝脏，但并不严重。药物的毒性是可以预测的。药物引起的肝损伤必须在用药后不久发生；药物引起的药物不良反应是医疗事故。有误解、AHF定义、大量肝细胞坏死和各种病因引起的严重肝功能损害、二级以上肝性脑病综合征发生在既往无肝病史的肝病后2周内，急性肝衰竭的急性发作是根据肝衰竭的组织病理学特征和疾病发展速度的分类类型定义的，而以二级以上肝性脑病为特征的亚急性肝衰竭发生在2周内更为迫切。第15-26周肝衰竭的临床表现是缓慢和急性性衰竭。急性肝失代偿是在慢性肝病的基础上出现的。慢性肝衰竭出现在硬化的基础上。慢性肝脏失代偿出现在硬化的基础上。据报道，1100多种药物、化学品、毒素和越来越多的中草药可引起由药物和毒素引起的暴发性肝衰竭，占世界所有药物不良反应的20%-40%，药物性肝病的总发病率为3%-9%。刘易斯JH。药物诱发的肝脏疾病。BESTRAPACTICEOFMEDICINE。JANUARY 2000。药物性肝病的发生率为每年14/10万居民，其中12%需要住院治疗，6%的死亡发生率比每年向DILI报告的发生率高16倍，但仍低于2002年肝病的实际数字；363360451-455，法属斯格罗等1997-2000调查了81301名居民，几种药物引起的肝病发病率，姚广碧主编。临床肝病。上海科学技术出版社，2004.3，P514，药物，国外报道的药物性肝损害发生率占所有药物反应的10% 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热，占其他肝炎的90%。60%的其他肝炎、10%的普通人群肝炎是药物性肝损害，40%的老年人群肝炎是药物性肝损害，50%的死亡、25%的药物性、15-25%的美国暴发性肝衰竭是由药物不良反应引起的，死亡率高达50%，而药物性肝病是诱发因素。药物性肝病的诱发因素，主编索雷尔，2003年第9版；主编索雷尔，药物性肝病的病因，2003年第9版；毒物：四氯化碳、毒鼠强、磷类药物：可治疗疾病，还可引起对乙酰氨基酚、氟烷、苯妥英钠、抗结核药物、中草药血管疾病：布加病毒性肝炎的代谢性疾病：肝豆状核变性等急性脂肪性疾病Lancet2010376:190201，非对乙酰氨基酚类药物，BernalW，金属。Lancet2010376:190201，发生机制，直接毒性作用，不再使用“毒物”，如锑剂必须使用的“毒物”，如从各种肿瘤化疗药物中挖掘出的新“毒物”，如三氧化二砷(砷)、斑蝥，无论是美国食品和药物管理局还是SFDA，都已仔细批准“毒物”的列表，释放酶，并诱导脂质过氧化。肝毒性物质的第一次可预测的剂量依赖性应用和长期接触和具有固定肝损伤间隔的人的高肝损伤发生率可以在实验动物模型上复制为代表性药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛)、四氯化碳、氯仿、2-硝基丙烷、三氯乙烷、直接毒性特征、间接毒性效应、药物在被1相药物酶催化后变得有毒或有毒性。 由于先天或后天缺乏1相酶，导致具有解毒功能的1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒药物变得有毒，或相反2相酶减少或缺乏，毒性代谢产物积累，CYP450、P450诱导剂(药物)、P450抑制剂(药物)，药物毒性更强，药物毒性减弱，CYP450诱导剂(药物)、P450抑制剂(药物)，药物毒性减弱，药物毒性更强，免疫“毒性”效应，特征：不可预测； 它只发生在某些人或群体(特定的体质)或有家庭聚会的现象。这与剂量和疗程无关。在实验动物模型上复制通常是不可能的。免疫异常的迹象；可能有肝外组织和器官损伤的迹象。，免疫“毒性”效应，根据：1。用药后出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表现”；2.血液学检查显示嗜酸性粒细胞增多、循环免疫复合物阳性、非器官特异性自身抗体阳性、可能与药物相关的自身抗体或致敏的T淋巴细胞；3.肝脏组织学检查显示嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。典型的药物性肝炎-氟烷肝炎：1。轻度肝损伤或重型肝炎；2.肝脏损伤发生在多次用药后，而肝炎很少发生在第一次接触后。一般来说，肝脏损伤发生在用药后28天内。3.女性和肥胖者容易出现肝损伤。4.患者内脏器官的非特异性抗体、外周血中嗜酸性粒细胞增多、肝脏嗜酸性粒细胞浸润、循环免疫复合物阳性、结合各种肝脏蛋白抗原的抗体，包括细胞色素P4502E1、GRP94等。5.在动物模型中，氟烷肝炎兔血清中有一种特异性抗体，它能结合氟烷修饰的肝细胞决定簇，而对照兔则不能。药物/中毒性肝病损害病理学，目前造成成千上万种药物/毒物的损害，其表现与人类肝病相同，可表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等。发病率逐渐上升，占所有黄疸住院患者的2%，占暴发性肝衰竭的10% 20%。病毒、药物、酒精、肝硬化、肝炎、肝纤维化31、炎症是肝病的主要病理基础，外科手术、外伤和各种肝病的治疗必须解决炎症问题，炎症级联瀑布效应，当炎症发生时，磷脂酶活性增加，产生大量的二十烷酸类物质，如前列腺素、血栓素A2、白三烯、血小板活化因子和其他促炎细胞因子。这些活性物质通过各自的作用途径继续诱导和产生更多的炎症因子，形成瀑布效应，促进炎症发展。Takashionotal。细胞磷脂酶a2的新抑制特性，生物化学杂志，2002，363: 727-735。炎症的瀑布效应，前列腺素引起炎症反应，发热和疼痛；血栓烷A能促进肿瘤坏死因子和白细胞介素-1的合成；白三烯B4可增加单核细胞和巨噬细胞产生白细胞介素-1、白细胞介素-2和干扰素的能力。溶血磷脂脂多糖可诱导产生肿瘤坏死因子和其他促炎细胞因子、巨噬细胞炎性蛋白1和单核细胞趋化蛋白1。活性氧化物和一氧化氮会导致细胞中毒和死亡。炎症的级联效应放大了炎症反应，下游因子可以通过正反馈持续上调cPLA2的表达，产生更多的炎症因子！cpla 2炎症级联级联效应的“阀门”。磷脂酶A2连接细胞有形成分如损伤因子(活性氧化物、一氧化氮)、炎症细胞、脂质物质、细胞因子和可溶性分子物质，并成为系统中极其关键的活性酶。在PLA2亚型中，cPLA2在激动剂(如细胞因子和内毒素)和下游一系列炎症介质诱导的花生四烯酸释放中起主导作用。现在大多数研究者认为cPLA2是调节这一过程的“阀门”。Takashionotal。细胞生物学的新抑制，生物化学杂志，2002，363: 727-735。磷脂酶A2在炎症反应中的信号转导。王小慧。cPLA2:炎症反应中信号转导的“重量级”分子。中国评论杂志，2004年6月，第1.16期Deteardr . etc . increasedSuprephPharmolipasea 2 activityafternon-Heart-beating OnlVertransportandassociation with缺血-再灌注。Journe ALOFSTRICY RESEARCh 151，125131(2009)，蛋白激酶C，丝裂原活化蛋白激酶，胞质磷脂酶A2，肌醇二酰甘油三磷酸，磷脂酶A2对细胞的细胞溶解作用，1，膜溶解2，炎症反应3，细胞毒素，AHF的发病机制，肝损伤感染的风险清除能力；AHF内毒素血症；巨噬细胞活化C胃肠功能障碍组织缺氧循环变化释放细胞因子，肝性脑病的分类(WCOG，1999年肝衰竭是主要因素，门体分流是次要因素亚型：发作性he诱发的自发性(无明显诱因)复发型，1年内有2次或2次以上he发作；肝性脑病诊断和治疗专家委员会。中国实验与临床感染杂志，2009，3: 449，肝性脑病发病机制的主要假说，氨中毒假说以中枢位置为中心的伪神经递质假说；血浆氨基酸失衡假说；-氨基丁酸/苯二氮杂卓假说；神经毒性的协同假说；锰中毒理论；国际肝病中心，29:648-653，1999；急性心力衰竭脑疝的形成与动脉血氨浓度有关；无脑疝；脑疝；GABA/苯二氮卓类假说，肝脏病学和胃肠病学，1995，星形胶质细胞肿胀脑水肿增加颅内压，神经病理学符合，AHF脑水肿，星形胶质细胞肿胀脑水肿增加颅内压，诊断，急性肝细胞损伤胆汁淤积型慢性肝炎肝血管病脂肪肝肝素肉芽肿性肝炎肝肿瘤特发性门静脉高压，药物性肝损伤临床类型，病史：用药史。重要的是使用哪种药物，而不是给药的时间、剂量和途径。用药史的定位时间应不少于6个月，尤其是药物过敏和其他过敏性疾病史(过敏体质)。肝损伤的临床表现包括常见症状，如疲劳、厌食、恶心、黄疸等。可能出现发烧和皮疹；典型和非典型药疹、重型肝炎、其他器官免疫损伤的表现或药物毒性反应。辅助检查肝功能损害的实验室指标：ALT、胆红素、GGT、ALP等外周血嗜酸性粒细胞计数可增加血清非特异性抗体阳性的肝活检：可见门静脉区炎症，大量嗜酸性粒细胞浸润和胆汁淤积有助于药物性肝炎的诊断。药物刺激试验的基本条件包括药物暴露史和与之相一致的潜伏期。大多数情况下免疫特异性为1-5周，代谢异质性为几周或几个月，排除其他原因或疾病引起的肝损伤或肝功能异常超过1年。一旦怀疑为药物性肝病，停药后2-3周血清丙氨酸氨基转移酶应逐渐降低，30天内不会再升高。其他血清肝功能指标也应得到改善。参考条件肝外表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴结病等。系统性血管炎更有助于诊断血液嗜酸性粒细胞增多症( 6%)的免疫学检查、用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制试验和/或淋巴细胞转化试验阳性的组织学。肝小叶或腺泡局部坏死、微泡性脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性胆汁淤积、破坏性胆管病变、肝血管病变、肉芽肿性肝炎等。由于再给药，可偶尔出现，这可迅速刺激病变复发并引起肝损伤的化学药物。雷公藤、雷公藤、昆明山海棠、千里光、艾叶、蓖麻子、阿留申、台湾相思、望江南子、野百合、鱼藤酮、合欢皮猪屎豆、苦楝皮、苦楝皮、贯众、钩藤、独行侠、常山薄荷、棉籽、喜树、桑叶、冬青叶、地榆、小柴胡汤、麻黄、白屈菜、菊花、菊花在诊断药物性肝病时，详细询问药物暴露史，包括开始和结束日期。经过综合分析和判断，符合上述基本条件的人员将做出初步诊断。 如果在参考条件中增加任何两个项目，就可以做出明确的诊断。需要注意的几个临床问题，1。药物性肝炎“潜伏期”问题；2.药物性肝炎在“不明原因肝损伤”中的比例；3.药物性重型肝炎；4.“药物性发热”和药物性肝炎的发热表现；5.基本肝病：病毒性肝炎、脂肪肝等。6.药物滥用的现状和后果；7.药品调配过程中的药品泄漏和药害；8.特殊工作的流行病学意义。急性心力衰竭的临床表现早期症状、急性发作、多器官受累、症状复杂多样、病情进展迅速黄疸有三个特点，即在短时间内迅速加深、结核 171 mol/L、严重肝损害。如果只有深度黄疸，并且没有严重的肝功能异常，则表明肝内胆汁淤积的持续时间较长：如果黄疸在2-3周后没有消退，则表明在出现严重黄疸后情况没有改善。持续性低级别黄疸伴有持续性低级别发热，表明肝细胞坏死或内毒素血症一般很差，如疲劳、精神萎靡、食欲不振，甚至不能自理，AHF的临床表现早期症状。明显的胃肠道症状包括频繁的恶心、呕吐、呃逆、明显的腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹出血倾向的凝血酶原时间延长、皮肤瘀斑、紫癜、鼻出血、上消化道出血和其他人格改变