GDM的诊疗与进展2013-1-15-海珠区.ppt

,妊娠期糖尿病（GDM）诊治进展,Aviciouscircle,Hossainetal:ObesityandDiabetesintheDevelopingWorldAGrowingChallenge.NEJM356(2007)213-215.,什么是妊娠期糖尿病？,GDM：gestationaldiabetesmellitus,妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅此次妊娠期被发现的糖尿病患者。,妊娠期糖尿病的筛查与诊断,妊娠期最常见的并发症：1820%,发现和管理好母亲的血糖很关键,HAPO研究：虽未达糖尿病诊断标准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响,TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002,在未达以往妊娠期高血糖标准孕妇中，孕妇血糖水平与胎儿出生体重和脐血C-肽水平密切相关,5.0-5.2mmol/l,5.0-5.2mmol/l,ADA指南GDM诊断标准,ADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s61,临床新问题,妊娠-糖尿病管理,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白1克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠,糖尿病的孕前咨询,评估的内容（一）-病史White分级,评估病情的严重程度及预后，分级越高，妊娠期出现各种不良妊娠结局的风险越高，越需要更加严密的监护,评估的内容（二）-是否合并末梢器官疾病,评估的内容（二）-是否合并末梢器官疾病,评估的内容（三）-健康教育与风险告知,一般情况下孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，妊娠前将血糖调整到接近正常水平DM准备怀孕时，孕前仍可应用ACEI，孕期禁用？服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素注意关于低血糖识别与监测监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价,糖尿病的孕前咨询,胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响GDM患者给予胰岛素治疗可降低血糖、恢复细胞调节功能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗,目标血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c7%，尽可能降到正常避免低血糖,KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081,几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前血糖控制达到下述标准,怎样筛查糖尿病合并妊娠,第一次产检抽血查：空腹血糖如果空腹血糖7.0mmol/L糖尿病合并妊娠开始规范化管理建议所有的孕妇在早孕期检查空腹血糖以便早期发现和早期治疗,怎样筛查妊娠期糖尿病,第一次产检抽血查：空腹血糖如果空腹血糖5.1mmol/L在妊娠24-28周行75gOGTT,如何做OGTT,妊娠期糖尿病的筛查与诊断策略,首次产检查空腹血糖,孕24-28周行OGTT试验,空腹血糖5.1mmol/L,空腹血糖7.0mmol/L糖化血红蛋白6.5%,孕前糖尿病合并妊娠,空腹血糖5.1mmol/L,餐后2小时血糖8.5mmol/L,餐后1小时血糖10.0mmol/L,任何一项达到或超过以上数值,确诊妊娠期糖尿病,GDM规范化管理,孕期GDM的管理,自我监测血糖,适时终止妊娠,饮食,运动,饮食控制3-5天后复测血糖评估疗效,饮食控制-妊娠期糖尿病的首要措施,妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：30-35kcal/kg/d，其中碳水化合物占5060，蛋白质1520，脂肪2530。应实行少量、多餐制，每日分56餐（三大餐、三小餐）。(营养科医生指导),孕期运动-中等运动强度的评定,任何会造成稍有出汗，或是适度增加呼吸或心率的运动2简单计算为快走的活动量（4-6km/h）1孕期运动强度达到最大心率的6070%1（最大心率=220-年龄）代谢当量在3-4之间1（代谢当量MET指一个人在安静状态下没有任何活动时每分钟氧气消耗量，大致相当于每公斤体重每小时消耗1kcal2）,GuidelinesoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsforexerciseduringpregnancyandthepostpartumperiod.2003HHS.PhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeReport,2008,孕期运动可推荐的中等强度运动类型,曲绵域等.实用运动医学手册.北京：北京大学医学出版社，2003.,1MET相当于每公斤每小时运动消耗量，大致为1kcal,*以70kg的孕妇计算每小时运动的消耗量(kcal),GDM管理中的重要环节-血糖控制目标较普通糖尿病患者更为严格,ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63,2012年ADA指南建议的妊娠期血糖控制目标,血糖控制目标值,空腹/餐前3.3-5.3mmol/L餐后2小时4.4-6.7mmol/L夜间3.3-6.7mmol/L糖化血红蛋白-6%,建议每次产检均监测微量血糖，监测越频繁，并发症越少！,孕期母亲血糖的管理,获取血糖水平的方法：微量血糖静脉血动态血糖监测仪（不建议常规使用）监测血糖的时机：孕前-孕期-产后，GDM确诊后饮食控制3-5天血糖监测的频率24小时连续血糖测定法：能准确反映血糖平均水平大轮廓试验：0点、三餐前30分钟、三餐后2小时小轮廓试验：空腹、三餐后2小时空腹、任何一餐餐后2小时,GDM血糖管理-药物治疗,GDM患者应用胰岛素治疗的原则,尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗35天后，测定孕妇24小时血糖轮廓，如空腹血糖5.3mmol/L或者餐后2h血糖6.7mmol/L，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者应及时加用胰岛素尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食治疗的基础上进行,可用于妊娠期的胰岛素种类及特点,诺和平的化学结构,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,Pro,Lys,des-threonineB30myristilated=detemir,Karsholm5:1-8.,诺和平的作用机制,Capillarymembrane,6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合,Capillaryblood,皮下组织,中性澄清液PH=7.4,诺和平在血液中,血浆白蛋白结合,长效胰岛素在孕期的应用,MaternalEfficacyandSafetyOutcomesinaRandomized,ControlledTrialComparingInsulinDetemirWithNPHInsulinin310PregnantWomenWithType1DiabetesDiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineJuly30,2012,长效胰岛素在孕期的应用,长效胰岛素在孕期的应用,长效胰岛素在孕期的应用,14周前,14周后,24周前,24周后,36周前,36周后,口服降糖药物的分类,GDM常见并发症相关指标的监测,1、血压：基础血压、动态血压监测2、体重：动态监测3、尿常规：动态监测尿蛋白、WBC等4、眼底检查5、肾功能6、EKG7、血脂、甲功8、糖尿病酮症酸中毒相关指标,胎儿监护,（1）NST：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。(2)GDM-孕34周开始做NST，每周一次，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。（3）B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。,循证证据？,胎儿监护,（4）胎儿超声心动图检查：于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。（5）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，(羊膜腔内注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促进胎儿肺成熟)。,循证证据？,终止妊娠的时机,无妊娠并发症的GDM，母亲及胎儿监测无异常的情况下，可孕39周后收入院，在严密监测下，等到预产期前后终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠；,终止妊娠的时机,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，了解胎儿肺成熟度后及时终止妊娠。,并不统一国内指南：GDM如血糖控制满意（即A1期）可39周收入院，严密监测下期待至预产期引产不同观点：与普通妊娠相似，不需要提前引产，可严密监测下等待自然临产妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南，中华医学会妇产科学会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组，中华妇产科杂志（2007）,关于GDM引产的观点,国内相关研究-GDM足月阴道分娩时机,2012年3月-中华围产医学杂志北京妇产医院的445例GDM（NDDG)GDM引产指征：胎儿偏大；胎盘功能减退，如胎动减少伴有胎心监护异常或胎儿生物物理评分较低；有产科并发症，如羊水过多、胎膜早破、妊娠期高血压、子痫前期、胎儿生长受限；血糖控制不满意，或使用胰岛素治疗者；有产科合并症者；有死胎、死产史。近预产期未临产，根据宫颈Bishop评分予促宫颈成熟或直接引产。促宫颈成熟用米索前列醇或地诺前列酮栓，引产用缩宫素。,国内相关研究-GDM足月阴道分娩时机,GDM足月阴道分娩时机,GDM足月阴道分娩时机,本研究中共分娩巨大儿28例，在各孕周组中分别占00、70、42和129，与之相应的阴道助产率为83、200、80和171。妊娠40周后引产胎儿体重增加，剖宫产率及阴道助产率高，产程长，母儿并发症增加。引产组胎儿窘迫的发生率增加，可能与引产后出现过早较强宫缩而没有自然临产循序渐强的过程有关。引产理想时机应在预产期前后，不宜过于保守。综上所述，对于GDM孕妇需综合评估，合并有产科合并症或严重并发症必须终止妊娠者在妊娠38周前引产；无合并症且血糖控制理想者，可等待预产期前终止妊娠。妊娠40周后要重点评估胎儿体重后积极引产，严密观察产程进展，产程进展慢者可适度放宽剖宫产手术指征。,GDM足月阴道分娩时机,分娩方式的选择,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,GDM-使用胰岛素治疗者,阴道分娩临产后胰岛素的使用原则,GDM-使用胰岛素治疗者,阴道分娩临产后产程中血糖的监测,GDM-使用胰岛素治疗者,阴道分娩后血糖的监测,GDM-使用胰岛素治疗者,择期剖宫产术前胰岛素的使用原则,GDM-使用胰岛素治疗者,择期剖宫产术中胰岛素的使用原则,GDM-使用胰岛素治疗者,择期剖宫产术后胰岛素的使用原则,GDM-使用胰岛素治疗者,紧急剖宫产术胰岛素的使用原则,分娩期及围手术期血糖监测及胰岛素的使用,每12h监测一次末梢血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注具体方案：产前需胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水根据血糖水平调整胰岛素用量至分娩结束,新生儿的处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定新生