2011ACC介入峰会热点回顾-浦奎.ppt

2011ACC介入峰会热点回顾,ACC-i2Summit2011热点,无保护左主干病变：PCIvs.CABG,左心功能不全：药物治疗vs.CABG,左主干病变治疗：CABG是“金标准”,PCI地位仍存争议,A=appropriate；U=uncertain；I=inappropriate,J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;530-553,2011年PRECOMBAT研究：PCI可能作为无保护左主干病变的潜在治疗选择,2年随访，CABG组MACCE发生率与PCI组无显著差异,1年时MACCE非劣效性分析显示，PCI治疗与CABG疗效相当。,2年主要终点（MACCE）发生率,启示：PRECOMBAT研究与SYNTAX亚组、MAIN-COMPARE等研究一致发现PCI和CABG对于硬终点的作用相当，提示对于无保护左主干病变，PCI置入西罗莫司支架可能是一个潜在的替代选择,PCI对左主干病变患者硬终点的疗效与CABG相当，但TVR发生率增高,PRECOMBAT研究对比PCI和CABG在左主干病变中的疗效进行非劣效性分析，发现：1年和2年时死亡、MI或卒中等硬终点，PCI与CABG疗效相当。PCI组靶血管血运重建比例显著高于CABG治疗组,启示：PRECOMBAT研究与既往注册研究、SYNTAX试验左主干病变亚组分析等结果一致，PCI治疗组靶血管血运重建比例高于CABG。其原因可能是由于PCI组可重复进行冠脉造影。,PRECOMBAT研究低临床事件率的可能原因探讨,局限：这些因素可能使得PRECOMBAT研究临床事件率降低，导致统计效能不足，使得研究结果不能直接用于指导临床,CABG在CAD中的疗效尚留疑惑：严重左心功能不全患者？,1970s,3项里程碑研究（CASS研究、VA-CABG协作研究、欧洲冠脉调查研究）促使CABG被推荐用于缓解致残性心绞痛症状,1980s至今,CABG在严重左心功能不全患者的疗效成为研究热点,2011年ACC年会,NEnglJMed2011.DOI:10.1056/NEJMoa1100356.Circulation1983;68:939-50.NEnglJMed1984;311:1333-9.NEnglJMed1988;319:332-7.Lancet1994;344:563-70.,探索CABG在左心功能不全患者中的作用STICH研究,CABG治疗组5年时主要终点事件发生率与药物治疗组无显著差异（36%vs41%,P=0.12）,STICH研究：多中心,非盲法,随机化试验.26个国家127个中心纳入1212例LEVF35%的CAD患者主要终点：任一原因死亡,主要终点的Kapla-Meier曲线,研究结果解读：主要终点为阴性，可能由于两研究组治疗存在交叉：CABG组中有9%的患者未行CABG治疗；药物治疗组中17%的患者因病情进展、失代偿等原因进行了CABG提示CABG的决策制定很复杂，应该采取个体化原则。,STICH研究实际治疗分析发现，排除失访和交叉治疗等因素，CABG可实现显著获益,随机化后1年，对592例药物治疗患者和620例CABG治疗患者as-treated分析发现，CABG实现显著获益（HR:0.70,P3倍（8.9%vs.2.9%）DAT治疗疗程对于置入不同支架的患者疗效有差异（交互性P值=0.001),提示糖尿病患者和使用SES支架的患者不应6个月即停用氯吡格雷，,DAT两种治疗时间对心源性死亡/MI/ST等终点的作用无显著差异,心源性死亡、MI、支架内血栓（ST）等硬终点，两种治疗时间的疗效均无显著差异,心源性死亡,MI,ST,启示：当适于停用氯吡格雷或普拉格雷时将需要硬临床终点，但是试验设计围绕终点如支架内血栓，以及死亡和MI，将需要1500020000例患者，（EXCELLENT仅1500例）需要进一步大规模的研究，比较15000例DES患者12个月vs.30个月双联抗血小板治疗的DAPT试验还在进行中。,安全性终点：,DAT1年与6个月相比，TIMI大出血风险未显著增加,ACC-i2Summit2011热点,NCDR登记数据库：“恰当”vs.“非恰当”PCI治疗,CI-AKI对临床结局的影响日渐引起关注,随着PCI技术在临床广泛，对比剂肾病成为不可忽视的一个重要问题：对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）是早期和远期不良结局的强预测因子。,即使应用了已证实可预防CI-AKI的措施（NAC、碳酸氢钠等），对于高危患者，CI-AKI发生风险仍较高。既往研究提示增高尿流率可减少对比剂对于肾脏的毒性，但强迫利尿方案可导致人体体液失衡,新型CI-AKI预防措施：RenalGuardTM自动水化系统提供强效水化，并保持体液平衡,2011年ACC公布REMEDIALII研究：直接对比两种预防CI-AKI措施疗效,研究设计：前瞻性、随机化、多中心对照研究（RenalGuardTM自动水化系统水化vs对照组NAC+碳酸钠）,研究方案,给药方案,RenalGuardTM组的实施方案,当尿流率300ml/h，患者准备进行手术,RenalGuardTM系统可快速实现目标尿流率，显著增加24小时尿量,24小时尿量，RenalGuard组显著高于对照组。,实现目标尿流率的时间为5819min,应用RenalGuard系统，58分钟左右即可达到目标尿流率，有利于尽早进行手术。,RenalGuardTM系统使93%的患者达到目标尿流率，并维持尿流率300ml/h,RenalGuard系统可使93%的患者达到目标尿流率，并维持尿流率300ml/h。,RenalGuardTM系统改善介入操作肾脏安全性,CI-AKI的发生率：对照组是RenalGuard组的两倍（20.5%对11%，P=0.025）对照组CI-AKI更严重，23%的患者发生23级肾损伤，RenalGuard组仅为6%（P=0.14）。对照组发生院内肾衰竭的比例为4.1%，RenalGuard组仅为0.7%（P=0.056）,RenalGuardTM系统降低介入患者院内透析风险,RenalGuard组1个月时院内事件累积发生率低于对照组（9.6%vs6.8%）对照组透析比例约为RenalGuard组的7倍（4.8%vs.0.7%，P=0.031）两组死亡（P=1.0）和肺水肿（P=0.62）风险相当，均无显著性差异,1个月时二级终点事件发生率,REMEDIALII研究临床意义,REMEDIALII研究结果将可能帮助那些CI-AKI风险较高的行冠脉血管造影或冠脉修补等影像学引导下心脏手术的患者：此类手术中应用的对比剂对肾脏有毒性作用，既往有肾脏损害的患者术中或术后容易诱发急性肾衰竭,2011新研究：根据real-world数据直接剖析NCDR医院的PCI水平,分析了2009年7月-2010年6月来自于NCDR登记数据库的500000例病例根据2009年冠脉血运重建适用标准（AUC）将每例PCI进行分层：恰当、不恰当、价值不确定,（均基于AUC标准）,1.1%紧急PCI是“不恰当的”,71%为紧急病例，包括：21.3%的STEMI20.5%的NSTEMI29%的高危UA,研究对此次纳入的NCDR登记数据库的病例进行分析：,其中98.6%认为PCI手术是恰当的,其中1.1%是不恰当的,“恰当”与“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较小,11.6%择期PCI是“不恰当的”,此次NCDR登记数据库的病例中29%为择期PCI病例，根据AUC进行分层发现：,50.4%的择期PCI是恰当,非紧急病例“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较大：从30%（平均10.7%,四分位间距为6%16.7%）,研究启示和未来展望：,启示：PCI临床现况“喜忧并存,按季度收录PCI手术和设施的质量（恰当、不恰当、价值不确定）收录“不恰当”病例的清单，以便后续进行内部质量管理时更好地了解“为什么会实施不恰当的PCI”持续收录和分析PCI病例数据，以使医生了解自身“知识体系不足”，有助于激励介入医生关注和探讨PCI的“恰当”实施,展望：未来NCDR参与中心将,ACC-i2Summit2011热点,VTE预防：MAGELLENisMAGIC？,研究设计,10天时主要有效性结局：利伐沙班与依诺肝素疗效相当,35天时主要有效性结局：利伐沙班延长治疗预防VTE优于依诺肝素/安慰剂,其他有效性结局利伐沙班与依诺肝素疗效相当,*ITT人群中无症状性近端DVT、症状性DVT、症状性非致死性PE，VTE相关死亡、需治疗的紧急大出血+非临床相关大出血90+7天数据,安全性结局利伐沙班大出血风险高于依诺肝素,*大出血+非临床相关大出血安全性人群：紧急出血需治疗,大出血各组成要素：利伐沙班出血风险高于依诺肝素,*患者出血事件1种组成定义为颅内、椎管内、眼内、胃、关节腔、心包或间室综合征的肌肉内出血,内科VTE预防的现代研究启示录：利伐沙班内科VTE延长预防还需更多的证据,MEDENOX：1-14天时所有VTE；EXCLAIM：10-38天时近端DVT，症状性/致死性PEMAGELLAN：1-35天时无症状性近端DVT、症状性VTE和VTE相关死亡,内科急症患者面临持续VTE风险，MAGELLANE与EXCLAIM研究均发现延长预防可显著降低VTE风险，提示延长抗凝可能是必要的目前仅基于MAGELLAN研究数据尚不足以推荐利伐沙班在这类患者中的延长预防，需要进一步分析其亚组结果。,PARTNER研究引发TAVR热潮,引发争鸣对手术禁忌的严重主动脉狭窄（AS）患者，TAVR较标准治疗显著降低了患者1年死亡率，将是未来一段时间心脏介入治疗领域的“领跑者”.外科手术仍是严重AS的标准治疗，TAVR适应证应严格限于高龄、高危、无法手术的患者被,PARTNER研究新英格兰医学杂志2010年度十大研究之一,留下期待对非手术禁忌人群，TAVR与手术的直接对比结果.TAVR组卒中和血管事件显著高于对照组，并有较高的主动脉反流率，应如何评价TAVR的效价比,*TAVR：经导管主动脉瓣置换,2011年ACC给出回答,NEnglJMed2011;364:179-181.NEnglJMed2010;363:15971607.,2011年ACC公布：PARTNERcohortA研究和cohortB后续分析数据,PARTNER研究设计,2011年ACC公布：PARTNERcohortA研究数据,PARTNERcohortA研究：主要终点，TAVR不劣于AVR（1年全因死亡率24.2%vs26.8%，非劣效性P值=0.001），TF组AVR不劣于AVR（非劣效性P值=0.002）。2组患者30天死亡率均低于预期（TAVR组3.4%vsAVR组6.5%）,30天和1年时全因死亡,2011年ACC公布：PARTNERcohortA研究数据,PARTNERcohortA研究，在围术期事件结果：TAVR组较AVR组血管并发症显著增多：30天（11.0%vs3.2%P0.01），和1年（11.3%vs3.5%，P0.01）AVR组严重出血显著较多：30天时9.3%vs19.5%，1年时14.7%vs25.7%,P均0.001AVR组30天时新发房颤（8.6%对16.0%）显著较多。,PARTNERcohortB后续分析:TAVR较昂贵，但显著延长患者预期寿命,2011年ACC公布PARTNERcohortB12个月后续分析表明:对于手术禁忌的高龄重症AS患者，TAVR初始费用（包括新瓣膜系统估价3万美元及围术期医护等）约7.8万美元尽管标准治疗组在随访期内心血管住院风险显著更高，后续医疗花费较TAVR组高约2.3万美元，但TAVR总体花费仍高于标准治疗。TAVR较标准治疗可延长患者预期寿命约1.9年。,总结,ACC-i2summit2011展示了包括抗栓治疗领域在内的全