根本原因分析

,5.行为5-1不合格的操作受到奖赏节省时间或努力避免不便之处得到注意5-2没有适当的监督示范5-3对关键的安全行为没有充分的认识5-4没有充分强调关键的安全行为正确的行为被责备不适当的同等压力不适当的行为反应不适当的有规律的程序5-5过分的急功好利5-6使用不适当的方法刺激生产5-7监督暗中催促5-8雇员性急5-9其它因素不可适用,3.精神状态3-1判断力差3-2记忆力丧失3-3协调不好或反应时间长3-4情绪干扰3-5恐惧3-6缺乏机械知识3-7理解能力差3-8受药物影响3-9其它因素不可适用,9.承包商的选择和审查9-1承包商未进行资格预审9-2承包商资格预审欠妥9-3承包商选用欠妥9-4雇佣未经审核批准的承包商9-5无工程监管9-6工程监管欠妥9-7其它因素不可适用,11.工作计划11-1工作计划欠妥11-2预防性保养欠缺必需的评估润滑/维修调节/装配清洗/涂层11-3维修性保养欠缺需要修理的信息传达工作计划安排部件检查部件更换11-4过度磨损和撕裂使用计划不当超期服役装载不当未经训练的人使用使用错误11-5有关参考资料或文献资料不足11-6审核/检查/监视欠缺无文件没有修正委派的职责没有矫正错误行为的责任11-7工作安置欠妥没有确定合适的人选没有可用的合适人选没有提供合适的人选11-8其它因素不可适用,1.体力1-1视力低下1-2听力低下1-3其它感官缺陷1-4肺活量下降1-5其它永久性身体残疾1-6暂时残疾1-7无力支撑身体姿势1-8身体活动范围受限1-9物质过敏症1-10身高不够或体力不足1-11由于药物治疗造成能力下降1-12其他因素不可适用,可能的系统原因,收集证据,人证,解决方案,物证,相对位置,文件,事故类型和严重程度有关的人员、时间、地点、如何发生、发生什么,事故描述,收集相关证据直接证据（现场和目击证人）间接证据（有关的材料）人员、岗位、程序等,事故起因分析,综合所有相关证据分析证据之间的联系识别关键因素利用CLC找出触发原因和系统原因,13.工具和设备13-1需求和风险评估欠妥13-2人的因素及人机控制考虑欠妥13-3标准和规范不合适13-4无现实可取性13-5调节、修理、保养欠妥13-6废旧物品和再次利用物资处理不妥13-7不合适部件拆卸和更换欠妥13-8无设备记录档案13-9设备记录档案不完备13-10其它因素不可适用,人为因素,工作因素,5.保护系统5-1护罩和保护性装置不够5-2护罩或保护性装置有缺陷5-3个人保护设备不适宜5-4个人保护设备有缺陷5-5警示系统不适5-6警示系统缺陷5-7工艺或隔离设备不妥5-8安全装置欠妥5-9安全装置有缺陷5-10其他项,6.工具、设备及车辆6-1设备有缺陷6-2设备不足6-3设备准备不够6-4工具缺陷6-5工具欠妥6-6工具准备不妥6-7车辆有缺陷6-8用车目的不符6-9车辆准备欠妥6-10其他项,7.工作暴露7-1明火和爆炸性物品7-2噪音7-3带电的电力系统7-4除电力外能源系统7-5辐射7-6极温7-7化学危险品7-8机械危险物7-9凌乱或石屑碎片7-10风暴或自然现象7-11地面或过道过滑7-12其他项,可能的直接原因,行为类,条件类,以上所列引发事故的根源，考虑了每一个安全识别的临界因素。如果“是”，在相应的因素上画圈，如果不是以上所列因素，则检查栏目底部的“不可适用”项。,与“GettingHSERight”的要素相一致,Form3862Rev1Feb99,领导重视并负责,风险评估和管理,人员、培训和行为,与承包商和其他方合作,信息和资料,用户和产品,GETTINGHSERIGHT（安全管理体系）的要素,纠正阶段:纠正措施的建议,6.技术水平6-1对所需求技术没有充分评估6-2缺乏技术实践6-3不经常操作的技术6-4缺乏技术指导6-5没有充分温习训练以巩固技术6-6其它因素不可适用,12.采购、材料处理及材料控制12-1收货项目与订购项目不符给销售商的产品规范标准不正确订购书上资料不精确或有误对可修改订单不能完全控制销售商未经有关部门批准擅自更换替代品产品验收不完善产品与收条不相符或未进行验收12-2对材料和设备研究不足12-3产品运输方式或线路不妥12-4材料处理欠妥12-5材料或零部件保管不妥12-6材料包装不妥12-7材料存放超期12-8危险品不能正确鉴别12-9使用不当或废弃材料处置欠妥12-10健康安全资料使用不当12-11其它因素不可适用,4.精神压力4-1全神贯注于别的问题4-2受到挫折4-3对工作方向及要求模糊不清4-4目标或要求相冲突4-5无意义的或品味低的活动4-6情绪超负荷4-7过激的评价/决定要求4-8过度的精力集中4-9极度的乏味4-10其它因素不可适用,15.沟通15-1在同伴间水平沟通不完善15-2上下级间垂直沟通不完善15-3不同机构间沟通不完善15-4工作组之间沟通不完善15-5班组倒班沟通不完善15-6通讯方法不完善15-7通讯手段缺乏15-8指令不准确15-9工作更换没有很好沟通15-10安全和健康保护资料、规章制度或指导准则没有很好沟通15-11没有使用标准术语15-12没有使用查证和重复技术15-13口信过长15-14讲话干扰15-15其它因素不可适用,装置设计和安装,运行和维修,变更的管理,社区和相关各方的意识,危机和应急管理,事故分析和预防,评估、保障和改进,8.工作地危险8-1拥挤或活动受限8-2照明不适或过渡8-3通风不宜8-4无保护的高度8-5工作场所布局不妥控制不妥显示器不妥标签不妥位置超出可及或视力范围相矛盾的信息8-6其他项,3.保护方法的使用3-1缺乏隐患存在意识3-2个人保护设备尚未使用3-3个人保护设备使用不正确3-4动力设备维修保养3-5设备和材料未能固定3-6保护装置、警示系统或安全装置失效3-7保护装置、警示系统、安全装置拆卸3-8没有个人保护设备3-9其他项,1.遵守工作程序方面1-1个人违规1-2集体违规1-3监督违规1-4未经许可操作设备1-5工作位置或姿态不正确1-6超体能工作1-7工作或运载速度不适宜1-8提升欠妥1-9加载欠妥1-10走捷径1-11其他项,2.身体状况2-1原先受伤或得病2-2疲劳由于工作量由于缺乏休息由于感官超载2-3操作能力降低由于温度极限由于缺氧由于大气压变化2-4血糖降低2-5由于使用药物或酒精而使能力削弱2-6其它情况不可适用,8.管理、监视和对雇员的领导关系8-1角色和职责冲突报告关系不明确报告关系相矛盾职责分配不清职责分配相矛盾授权不清或不妥8-2不适宜的领导关系业绩的考核标准缺乏强制性责任和义务不明执行情况反馈不充分或错误对工地环境不了解对安全工作开展推广不足8-3工地和工作中隐患（危险）整改不力8-4不能鉴别工地和工作中危险隐患8-5变更管理不善8-6事故报告调查机制不完善8-7安全会议不足或没有8-8安全业绩考核和评估欠妥8-9其它因素不可适用,7.训练/知识转换7-1没有进行充分的知识转换不能领会导师资格不够培训设备不足不理解使用说明书7-2不能充分回想起训练内容培训没有加固on再培训的频率不够7-3培训工作欠缺培训计划设计欠缺培训目标/目的欠缺对新员工的定位不适当初始培训不当没有有效手段确认学生是否掌握7-4没有提供培训没有认识到培训的必要性依靠已过时或不准确的培训记录工作方法已变化而未培训故意不提供培训7-5其它因素不可适用,10.工程/设计10-1技术设计欠妥设计输入陈旧涉及输入不正确涉及输入不可用设计输出不妥涉及输入不可行设计输出不清设计输出不正确设计输出不一致设计评论不独立10-2所采用标准、规范和设计指导思想欠妥10-3潜在问题估计不足10-4人机工程学设计欠妥10-5施工监视欠妥10-6操作准备工作评估欠妥10-7对最初操作监视不力10-8评估欠妥和文件汇编变更10-9其它因素不可适用,14.工作规程/政策/标准/程序(PSP)14-1执行任务缺乏PSP缺乏PSP的详细职责缺乏安全工作分析安全工作分析不足14-2PSP工作展开不力程序和设备设计不相一致员工与发展所需不相适应纠正行为的详细说明不充分安排不妥使PSP难以使用14-3由于内容不完善，PSP执行不力自相矛盾的要求混乱含糊的格式每一步超过一个行为提供的空间没有检验不准确的步骤顺序混乱模糊的指令技术性错误过多的说明潜在的情形没有覆盖14-4PSP强化措施不力对工作没有充分监测监督知识不足强化不充分没有修正不符合14-5PSP沟通传达不力给工作组分发不完全语言困难综合培训不充分已过时的PSP仍在使用14-6其它因素不可适用,2.工具或设备使用2-1设备使用欠妥2-2