多器官功能障碍综合征72164.ppt

多器官功能障碍综合征,multipleorgandysfunctionsyndromeMODS,教学目的,掌握MODS的概念和三大诱因熟悉MODS的发病机理学说：SIRS掌握MODS的临床表现掌握MODS的诊断依据掌握MODS的治疗环节树立预防为主、防重于治的观念,第一节概述,一、DefinitionofMODS,multipleorgandysfunctionsyndromeMODS是由创伤、感染和休克等严重打击所诱发，24小时后机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生两个或两个以上器官功能失常以致衰竭的临床综合征。,MODSistheprogressiveimpairmentoftwoormoreorgansystemsfromanuncontrolledinflammatoryresponsetoasevereillnessorinjury.,MODS是SIRS的常见并发症,其发病机制尚不十分清楚，但很可能是由创伤、感染、休克和炎症等严重打击导致全身炎症反应失控所造成的急性多系统或器官功能损害。,二、SIRS的概念,全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS是一种因感染或非感染病因引起的全身炎症的临床综合征。,1985年Goris首次提出SIRS这一名称1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）正式将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现命名为SIRS。,三、MODS认识的历史,1973序贯性系统衰竭1976多系统器官衰竭MSOF1977多器官衰竭MOF1991多器官功能障碍MOD多器官功能障碍综合征MODS1995全国会议MODS,四、发病率和死亡率,发病率ICU15%严重创伤10%急诊大手术后822%大面积深度烧伤30%腹腔脓肿伴败血症3050%,死亡率平均5678北京（19982003）53.5%1个系统器官衰竭时1530%2个系统器官衰竭时4555%2个(其中有肺或肾)80%3个系统器官衰竭时80%4个以上系统器官衰竭时100%,MODS发病率和死亡率居高不下的原因,生命支持措施的改善侵入性操作日益增加抗生素的滥用老年病人增加肿瘤病人增加,五、MODS的特点,继发性进行性序贯性可逆性,第二节MODS的发病因素,一、病因或诱因,三大病因或诱因感染、休克、创伤（包括大手术）急性重症胰腺炎（acutepancreatitis）,二、病因的分类,感染性病因全身性感染占70%感染灶肺、腹腔最多见非感染性病因严重创伤、休克、大手术等,三、诱发MODS的主要高危险因素,第三节MODS的发病机制,发病机制,全身炎症反应失控假说两次打击和双相预激假说,一、炎症失控假说,MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而产生的全身性炎症反应过于强烈以致失控，从而损伤自身细胞的结果。,炎症失控假说,炎症反应导致MODS的发病过程可分为三个阶段局部炎症反应有限性全身炎症反应失控性全身炎症反应,失控性全身炎症反应的形成机制,原发损伤机体应激反应SIRS失控性全身炎症反应MODS,代偿性抗炎症反应综合征,代偿性抗炎症反应综合征假说（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）认为致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。它肯定全身炎症反应失控是导致MODS的原因，但这种失控未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过度分泌。,机体释放的内源性抗炎介质有助于防止SIRS引起的自身组织损伤；但内源性抗炎介质过量释放时，将导致CARS，引起机体免疫功能降低。SIRS/CARS失衡的后果是炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏性作用，导致MODS。,二、两次打击和双相预激假说,该假说认为最早的创伤、休克等致伤因素可被视为第一次打击；如果再次出现致伤因素，则构成第二次打击。此期打击的一个非常突出的特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度不及第一次打击，也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈的反应，从而超量释放细胞和体液介质。,首次打击造成的直接器官损伤，并不是真正意义上的MODS，但其引起的炎症细胞活化、内皮细胞和实质细胞损伤或凋亡、肠屏障损害、体内抗炎机制削弱、坏死组织存留以及过度的应激反应，能为全身炎症反应提供持续的刺激。因此，为第二次打击导致全身炎症反应失控和器官功能障碍起了预激作用。,三、MODS分期的病理生理基础,1996年Bone第一期局部反应期第二期全身炎症反应初始期第三期SIRS期第四期CARS期第五期免疫不协调期,第四节MODS的临床表现,一、MODS的分型,单相速发型双相迟发型,二、MODS的临床特点,MODS患者发病前大多器官功能良好；休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。,MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应。病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高。MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的；一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性病程。,三、MODS的临床表现,诱因+两次打击或应激过程SIRS的症状多系统器官功能障碍的表现,四、SIRS的表现,过度的炎症反应高动力循环状态持续高代谢,过度的炎症反应,体温呼吸HR血液WBC体液炎症介质含量,高动力循环状态,心指数可高于正常外周阻力很低高乳酸血症混合静脉血氧张力增高，动-静脉氧梯度降低高排低阻低排高阻循环衰竭,持续性高代谢,高耗氧量，基础代谢率可达到正常2倍以上，且静息也不能使代谢率下降蛋白质大量分解，糖和脂类的利用受到限制对外源性营养底物反应差,五、多系统器官功能障碍,在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律。在临床上其顺序往往是肺、肝、肾、胃肠、心血管和CNS。,第五节MODS的诊断,一、MODS的诊断,诊断依据诱发因素+SIRS+多器官功能障碍,二、SIRS的诊断标准,体温38或90次/分呼吸20次/分，或过度通气使PaCO212109/L或10%,三、MODS的初步诊断,器官功能障碍、衰竭的标准,四、早期诊断依据和预警指标,早期预测MODS的发生发展，并实施早期干预措施，已成为降低MODS病死率的关键因素。,早期诊断依据和预警指标,诱因血液生化类指标血液炎性介质类指标代谢类指标细胞学类指标胃肠粘膜内pH,血液生化类指标,反映肝、肾功能等的血液生化指标谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、血糖、碱性磷酸酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白、直接胆红素、间接胆红素等系列指标。,预警指标,上述指标具有规律性的变化：一般在24h内基本正常，2448h指标均升高1倍以上，4872h则增高2倍左右。其同步性变化与MODS的发生具有显著相关性,血液炎性介质类指标,肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）家族、补体类TNFIL-1、IL-6、IL-8补体C5a,预警指标,代谢类指标,血液新喋呤含量新喋呤是人体内三磷酸鸟苷的代谢产物,是反映“淋巴细胞-巨噬细胞轴”所介导的细胞免疫状态的重要标志物。新喋呤的持续和显著升高，常预示MODS,预警指标,单乙基甘氨酰二甲苯胺（MEGX）试验是利用肝细胞对药物（利多卡因）的代谢作用来评估肝功能-检测肝脏储备能力血浆支/芳氨基酸比例显著降低，苯丙氨酸/酪氨酸值升高,预警指标,细胞学类指标,外周血白细胞持续性升高或降低（持续3d以上）外周血血小板计数,预警指标,血清降钙素原（PCT）,PCT：procalcitonin是降钙素的前体（肽素）。其主要诱导刺激物是细菌内毒素；甚至在应用免疫抑制剂的条件下，只要有足够的刺激，就能诱导PCT的升高。,预警指标,PCT是严重感染和脓毒症的特异性标记内毒素作用于机体后，TNF于90min、IL-6于180min时达峰值；而PCT在36时开始升高，68达高峰，12达平台期，4872开始下降。,单变量指标预测都体现出预测性能低、准确度差、只在某类伤病员中有一定性能的缺点至今仍然没有一个针对个体的组合预测模式能够为科学研究和临床工作提供较为准确的指导,预警指标,第六节MODS的预防,预防目的,采取一切措施消除诱发全身炎症反应的可能因素阻止失控性全身炎症反应的发生,预防措施,及时和充分的复苏，及早纠正低血容量、低灌流和缺氧及时清除坏死组织和感染灶，防止感染使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护选择性消化道去污染早期营养支持部分药物,1及早、充分纠正组织缺氧,隐蔽性代偿性休克复苏的目标-纠正细胞缺氧,MODS预防措施,2及时清除坏死组织和感染灶，防止感染3使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护肠道厌氧菌是一道有效抑制肠道需氧菌粘附粘膜并获得入侵位点的生物学屏障,MODS预防措施,旨在通过抑制肠道中的革兰氏阴性需氧致病菌和真菌，达到预防肠源性感染的目的SDD选用抗生素的原则对大部分潜在致病菌敏感；对原籍菌、专性厌氧菌不敏感；口服不易吸收，能维持较高的肠腔内浓度。,MODS预防措施,4选择性消化道去污染SDD,肠内营养-尽早使用胃肠道进食胃肠道进食不仅有益于全身营养，而且也是保护肠粘膜屏障的重要措施。肠腔内食物存在能刺激肠粘膜生长，维持其屏障功能。此外，早期肠饲还可降低高代谢。,MODS预防措施,5早期营养支持,胃肠道进食的优点有助于维持肠粘膜细胞的结构和功能（完整性），预防肠道细菌和毒素的吸收及移位；维护胃的正常杀菌作用，减少应激性溃疡的发生；营养物质经门静脉吸收，有利于内脏尤其是肝脏的蛋白合成和代谢调节；在提供同样热卡和氮水平情况下，胃肠营养的体重和氮增加优于静脉营养。,6药物的预防,肾上腺皮质激素作用-抑制炎症反应用法早期大剂量短期（3天）地塞米松（DXM）0.51mg/kg氢化可的松1020mg/kg,纳洛酮对休克者有较显著的血流动力学效应；对非休克者无心血管效应。对炎症反应可能有一定的影响，但具体机制不明。给药越早效果越好剂量应足够大首剂12g/kg，iv；继之1g/kg/hVD。,药物的预防,1、6二磷酸果糖（FDP）FDP是一种能量调节剂，可调节缺血、缺氧细胞的能量代谢，增加ATP的生成，因而具有保护细胞功能的作用。此外，还有清除自由基的作用。近年国内外应用FDP对防治休克、ARDS和MODS都有一定疗效。用量50100mlVD.47ml/min,药物的预防,7临床上要尽早发现SIRS的征象，查明病因，采取治疗治疗措施，防止进一步扩大炎性反应8提高机体的免疫能力,MODS预防措施,第七节MODS的治疗,MODS的治疗环节,三个环节阻断MODS发生病因学中的环节器官功能支持治疗促进内脏损伤的修复,一、阻断MODS发生病因学中的环节,病因治疗早期目标性治疗免疫调理治疗连续肾脏替代治疗肾上腺皮质激素,1早期目标性治疗,早期目标性治疗是指通过积极的液体复苏、血管活性药、输血、增加氧供等治疗，使患者在短时间内达到高混合静脉血氧饱和度、高pHi、低血乳酸浓度及碱剩余的治疗目标。,2连续性肾脏替代治疗,CRRT是血液净化（hemopurification）的一种方式作用清除体内毒素、细胞因子和炎症介质肾功能支持治疗方法高流量、高滤液,3免疫调理治疗,immunemodulation目的设法阻断或抑制炎症介质及其连锁反应，同时积极帮助机体恢复自身的免疫调控能力，以合理干预炎症反应的病理生理过程，防止MODS的恶性发展。,根据MODS的发病假设，免疫调理治疗是乎是解决问题的根本途径，也是近十多年来MODS研究的主攻方向。在此过程中研制出了许多对抗炎性介质的药物，但临床研究却不尽人意，迄今尚无一个药物能够通过级临床研究。,免疫调理治疗,免疫调理治疗,对MODS免疫状态的认识：病理损害打击下的机体反应将通过两条不同途径，同时造成特异性免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进。这种状态可能就是Bone提出的所谓的混合型抗炎症反应综合征（mixedantiinflammatoryresponsesyndrome，MARS）,免疫调理治疗,基于对MODS免疫状态及形成机制的了解，合乎逻辑和合理的免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗同时并举前者针对特异性免疫抑制；后者针对非特异性炎症反应亢进。在此原则下，应对具体药物作慎重选择，避免相互间对实现上述目标的干扰。,1胸腺肽可能是当前治疗免疫抑制的理想的免疫刺激剂乌司他丁（ulinastatin）对氧自由基和各种蛋白酶均有拮抗作用不但不会造成特异性免疫功能损害，而且还促进其恢复另外，作为一种丝氨酸酶抑制剂，乌司他丁还可以抑制凝血系统活化,免疫调理治疗,4肾上腺皮质激素,持续、小剂量（小剂量、长疗程）皮质激素治疗不仅对肾上腺皮质功能不全病人有益，而且对肾上腺皮质功能正常的病人也有效，其原因可能与病人存在皮质激素反馈调节障碍有关国内对皮质激素使用有长期经验，其中不乏对大剂量肾上腺皮质激素短期冲击治疗依然持肯定态度者,二、器官功能支持治疗,目前的主要治疗对策纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱防止器官功