急性阑尾炎临床指南和诊疗常规

急性阑尾炎临床指南及诊治规律：急性阑尾炎【概要】急性阑尾炎(acute appendicitis )是一种常见的外科急腹症，表现多样。 急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。【临床表现】1 .腹痛典型急性阑尾炎患者腹痛开始部位多为上腹痛、剑突下或脐周围，约经68小时下移，最后固定于右下腹部。 腹痛止住后。 这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。2、胃肠道反应以恶心呕吐为最常见，早期呕吐反射性多，晚期呕吐与腹膜炎有关。3 .部分全身反应患者自觉全身倦怠、四肢乏力、头痛、头晕。 病程中感发热，体温多在37.538，化脓性和穿孔性阑尾炎，体温高，可达39左右，极少数患者出现寒战高热，体温上升40以上。4 .腹膜刺激症(1)右下腹压痛，包括肌紧张和反跳痛。 压痛是最常见的最重要的生命体征。(2)腹部肿瘤：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织和肠道炎症时，大视网膜、小肠及其系膜和阑尾炎可相互粘连形成团块的阑尾穿孔形成的局限性脓肿，可触及右下腹部肿瘤。5 .间接生命体征(1)罗氏征(Rovsing征又称间接压痛)。(2)腰大肌病(3)闭孔肌病6 .血液检查白细胞总数和中性白细胞有所上升，总数在1万2万之间，中性约为80%85%。7 .尿常规检查多数患者正常，但发炎的阑尾直接被尿管和膀胱刺激后，尿中出现少量红细胞和白细胞。8.X线检查并发弥漫性腹膜炎时，为排除溃疡穿孔、急性绞痛性肠梗阻，需要立位腹平片。9 .腹部超声波检查经过较长者行右下腹超声波检查是否存在炎性肿瘤和脓肿。【诊断要点】1、转移性右下腹痛转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特征。2 .右下腹部有与固定压痛区不同程度的腹膜外刺激症。3、检验白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿液常规基本正常。4 .影像学检查立位腹平片检查观察横膈膜下游离气体有无等其他外科急腹症的存在。 右下腹超声检查了解炎症性肿瘤的有无，有助于病程的判断和手术的决定。5 .青年妇女和有月经停止史的已婚妇女在疑似急性阑尾炎的诊断时，应咨询妇科以排除异位妊娠和卵巢滤泡破裂等疾病。【鉴别诊断】1 .胃十二指肠溃疡穿孔。 2 .右侧输尿管结石。 3妇产科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡、黄体滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、急性输卵管炎等。 4 .急性肠系膜淋巴结炎。 5 .其他：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系炎症、回盲部肿瘤、结核、美克尔憩室炎、肠套叠等。【治疗方案和原则】(一)治疗原则；1急性单纯性阑尾炎条件允许时可以先行中西医结合的非手术治疗，但病情发展时应立即转播手术。 经保守治疗后，阑尾腔仍有狭窄的可能，再次发生急性发作的机会很大。2、化脓性、穿孔性阑尾炎原则上应立即实施急救手术，切除病理性阑尾炎，术后应积极抵抗感染，预防并发症。3 .发病数日，合并炎性肿瘤阑尾炎暂时保守治疗，促进炎症早期恢复，36个月后残留症状时，考虑切除阑尾炎。 保守期间脓肿扩大，可能破裂的，应急引流。4 .老年患者、儿童及妊娠期急性阑尾炎，原则上应接受急诊手术。(2)非手术治疗主要适应急性单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和晚期急性阑尾炎，高龄并发主要器官病变的阑尾炎。1、基础治疗保持卧床休息、短时间禁食补液、水电解质平衡； 涂中药。2抗菌治疗选用广谱抗生素和抗厌氧菌药物。3 .双氯芬酸钠，使用654-2等痉挛镇痛剂。手术治疗主要适应各种急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎、阑尾炎脓肿保守36个月后仍有症状者和非手术治疗无效者。【处理】1 .阑尾炎确定后应优先手术治疗。 应尽早实施阑尾切除术。 适应症： (1)单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎(2)阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎和休克(3)婴幼儿急性阑尾炎(4)妊娠并发重型阑尾炎(5)慢性阑尾炎反复发作(6)阑尾虫病对于手术风险大者(高龄、妊娠期、并发严重的内科疾病等)，如不同意需要向患者和家属详细说明病情的手术，应充分告知风险，加强抗炎保守治疗。2 .阑尾炎在保守治疗期间应严密观察病情变化，及时发现腹部体征变化处理。【注意】急性阑尾炎表现不典型，易与其他腹部疾病混淆，应容易漏诊，提高警惕。【疗效标准】1 .治愈： (1)手术切除阑尾，症状征象消失，切口愈合，无并发症。 (2)非手术治疗后，症状征象消失。2 .好转： (1)阑尾不能切除，症状减轻，有待再次手术治疗。 (2)非手术治疗后，症状好转。 (3)阑尾周围脓肿非手术治疗后体温正常，肿瘤明显缩小或手术引流后症状、体征改善。3 .未治愈：腹痛、发热、块、血白细胞未见好转，出现肠癔、肠梗阻、脓肿破裂引起腹膜炎等严重并发症。【出院标准】治愈好转或并发症的基本治愈者。带* *的手术治疗* *术前准备：即使是无并发症的急性阑尾炎，包括对患者生命器官功能的一般理解、常规检查和短时间补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，都要保证麻醉顺利、手术安全。 有并发症的重症阑尾炎情况不同，阑尾炎症状严重，甚至有化脓坏疽，且有局限性或弥漫性腹膜炎，因此并发一定程度的脓毒血症症状或出现早期多器官衰竭(MOF )现象，术前准备应随病情加重而加强。切开选择：一般采用右下腹斜切口。 标准麦氏(阑尾点)斜形切开是右髂前棘和脐部连接线外1/3和中1/3的交接点，是垂直于连接线的45cm的小切开。 不管是多么小的切口，手术的难度都会增加，甚至会发生不必要的事故，必须付出代价，不值得采取。 严格保护切口是预防术后切口感染的重要措施。寻盲方法和切除方法：盲肠根部与盲肠尖端解剖关系一定，沿结肠带追踪盲肠尖端至盲肠根部的方法也适用于寻找异位盲肠的方法。 炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连不能或逆行切除。阑尾断端处理：一般采用结扎断端，电凝烧灼，单位面积重量缝合，内翻植入阑尾的方法。 通过这样处理止血，创面腹膜化可以防止粘连，断端烧灼可以使腺体失活，将断端埋入盲肠后，保证不形成粘液囊肿。 但盲肠壁炎症明显，肠壁浮肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可简单结扎。腹腔探查：术中阑尾炎症明显，无需探查腹腔其他部位。 术中发现阑尾正常或炎症轻的，应系统探讨原因。 检查盲肠有无病变，从回肠末端探查小肠，观察有无克隆病和默克尔憩室炎，探查盆腔内脏器官、乙状结肠等。 最后探查胆囊、十二指肠、胃等腔内其他器官。腹腔冲洗和引流：一般不应该冲洗腹腔，避免炎症扩散。 尽量吸脓液，除了不吸脓液或坏死组织多的情况。 一般不需要引流，连续缝合腹膜，切口