结肠造漏术后并发症

结肠造口并发症的临床分析结肠造口术是治疗直结肠疾病的常用手术方法之一，结肠造口术是结肠损伤和急性结肠梗阻一期手术中常用的临时排便通道，也是直肠癌腹会阴联合切除术后的永久性排便通道。根据国外报道，结肠造口并发症的发生率在11%至60%之间，而国内报道在16.3%至53.8%之间，平均约为20%。人造口本身会给患者的生活带来不便，并发症的发生会进一步增加患者的痛苦。本文回顾性分析了2008年1月至2010年12月在我院进行结肠造口术的126例患者。报告如下。1.临床数据：所有126名患者都接受了结肠造口术，79名男性和47名女性，年龄21-76岁，平均53岁。103例永久性造口(均为直肠癌MILES手术后)和23例暂时性造口(7例结肠损伤和16例急性乙状结肠梗阻)。2.结果结肠造口并发症24例(19.0%)。其中，结肠造口坏死1例(0.8%)，造口旁疝2例(1.6%)，造口旁沟疝1例(0.8%)，结肠造口脱垂3例(2.4%)，结肠造口狭窄5例(4.0%)，结肠造口回缩2例(1.6%)，口周炎症9例(7.1%)，结肠造口水肿1例(0.8%)。8例患者因并发症再次手术，其中造口坏死1例，造口旁疝2例，结肠造口旁沟疝1例，造口脱垂2例，造口狭窄1例，造口回缩1例。所有患者经手术治疗后均痊愈出院。没有死亡。3.讨论结肠造口术的并发症可分为两种类型：一种类型与结肠造口术直接相关，如结肠造口术的出血、坏死、回缩和狭窄。另一种是与造口间接相关的并发症，如造口周围炎症和造口旁沟疝。无论哪种并发症都会影响患者的生活质量和治疗效果，都应尽量避免。这组患者的造口并发症讨论如下。3.1结肠造口坏死是最危险的并发症，通常发生在术后24至48小时内。主要表现为造口的肠粘膜失去光泽，呈深紫色甚至黑色，并可产生强烈的异味。根据缺血性坏死的程度可分为三级：轻度时粘膜为暗红色或紫黑色，粘膜变色限于造口边缘粘膜外侧的1/3；中度紫黑色，粘膜变色范围占造口粘膜中外侧的2/3。在严重的情况下，整个粘膜是黑色的，并有恶臭的分泌物。本组1例患者术后1天发现造口粘膜呈紫黑色，弹性光泽差，立即再次对造口进行手术。由于原始造口处的腹壁切口没有感染和水肿，因此可以用原始腹壁造口完成造口重建。总结原因可能包括：(1)术中结肠边缘动脉损伤。(2)造口时肠道张力过大。(3)将肠道固定在腹壁上时，血管或粘膜被错误地束缚或与皮肤缝合过紧。因此，由于保护肠壁血管和精心设计末端肠道的供应长度以确保手术期间无张力，不应广泛去除肠外脂肪组织和脂肪凹陷以避免这种并发症的发生。3.2结肠造口水肿后72小时内，由于手术创伤和炎症刺激，结肠造口有不同程度的水肿。这里的气孔水肿指的是那些不能长时间缓解的。主要与造口狭窄、肠道末端静脉受压和低蛋白血症有关。因此，腹壁切口不应过紧，术中造瘘时不应损伤静脉，外翻时不应压迫静脉。该组中的一名患者两周内出现水肿。经补充蛋白质、热敷和造口扩张治疗后，水肿消退。如果保守治疗无效，水肿恶化，应积极进行手术治疗。3.3造口旁疝是由于造口肠段和腹膜、腹壁筋膜固定或愈合不良，以及负压增加导致小肠从造口结肠旁侧突出。症状是造口附近肿块肿胀。大多数与造口位置的选择、腹壁切口的大小、术后营养不良和腹内压增加有关。目前，认为通过造口旁切口造瘘容易发生造口旁疝，而通过腹直肌造瘘可以减少造口旁疝。因此，术中应选择合适的造口，避免和切断过多的腹壁肌肉。术后应加强营养治疗，防止造口周围感染，控制咳嗽等增加腹内压的措施。由于切口旁疝不可能自行恢复，手术治疗是必要的。在这一组中，有2名患者接受了手术治疗。术中可见腹膜囊从筋膜缺损处向皮下组织突出。原位修复保留肠造口处的腹壁缺损，仅容纳指尖。目前，也有人认为，修补是可行的，为患者的大缺陷。3.4结肠造口旁沟疝是一种在结肠从左下腹部取出且小肠穿入缝隙后，在左结肠造口旁沟中留下缝隙而形成的内部疝。主要表现为肠梗阻。该组中有一例病例在保守治疗后没有改善，并接受了手术复位。这种并发症的预防主要依靠术中预防：术中缝合肠系膜后腹膜和左髂窝，关闭左结肠旁沟；在左下腹部结肠被提出后，在闭合腹部之前，小肠被布置在结肠框架中，并被大网膜覆盖，以减少小肠钻入左结肠旁沟的趋势。3.5结肠造口脱垂的原因主要包括造口肠段的肠壁缺失和腹壁平面下造口肠段松弛。当腹内压力增加时，近端肠段被从人造口压出形成脱垂。大多数发生在更自由的肠段，如乙状结肠造口术和横结肠造口术。肠脱垂的范围从几厘米到30厘米。为了防止肠造口的发生，造口的肠段在手术造口时可与腹膜、腹直肌鞘和前腹壁缝合固定，以减少肠破裂的自由度，造口处的切口不宜过大。本组患者中有3例发生脱垂，其中1例为轻度脱垂，经高渗盐水湿敷后症状缓解。其余2例均手术复位固定近端肠管。当由于腹内压升高而发生急性脱垂时，可给予镇静和止痛进行紧急治疗，以降低腹内压并防止血流障碍。此外，有必要排除在造口近端的肠道中存在或不存在新的生物体，以诊断脱垂，从而引起造口脱垂的类似症状。3.6结肠造口狭窄是常见的并发症之一，可发生在术后早期或晚期。早期造口皮肤切口过小，晚期多由造口周围感染、炎性肉芽组织增生和纤维化后瘢痕挛缩引起。由于粪便和分泌物刺激肠管浆膜引起浆膜炎，肉芽组织增生引起或加重狭窄，因此建议在手术造口时将肠管外翻一次缝合在皮肤上，以减少浆膜暴露。同时，造口的口径不能过小，但要2.5厘米。对于轻度狭窄的患者，造口应定期扩张。对于严重狭窄的患者，应去除疤痕，重建造口，或切开狭窄环进行塑料缝合。本组狭窄患者5例，其中4例经扩张造口及饮食控制后痊愈，1例经狭窄环切除及塑料缝合造口，疗效满意。3.7结肠造口回缩的原因包括两点：第一，结肠拉出3.8造口周围的炎症包括造口后排泄物引起的接触性皮炎、造口袋装置粘连引起的创伤性皮炎以及继发的细菌和真菌感染。主要表现为不同程度的皮肤红肿甚至糜烂性溃疡。对于肥胖患者，手术中避免皮肤褶皱造口术可以减少这种并发症的发生。对于营养不良和糖尿病患者，应积极调整身体状态，并在造口处应用皮肤保护剂。综上所述，结肠造口并发症应以预防为主。术中保证结肠造口肠