最新常用心脏病人术前风险评估表

盐城新东仁医院常用心脏病人术前风险评估一、用临床多因素分析法评价(一)年龄因素：新生儿麻醉的危险性是成人的7倍，儿童比成人的3倍70岁以上比年轻人高10倍。80岁是高危麻醉。(二) 1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素高级危险因素：1 )不稳定冠脉综合征：最近心肌梗死(围手术期再梗死率2030% )；不安心绞痛(围手术期心肌梗死率28% )； 复发时，心肌梗死死率可达30%。2 )失去代偿的充血性心力衰竭或心功能衰竭代偿，EF35%。3 )明显心律失常：间隙较长的窦性停滞，房室阻滞不止2次有症状的心室心率异常心室上速心房颤动心房颤动伴有过快的心室心率。对于高危因素患者，除急症外，需要内科治疗，心功能和全身状况改善后进行待机手术。中度危险因素：1 )稳定性心绞痛2 )只有陈旧性心梗史或病理性q波3 )心力衰竭付出了代价4 )需要控制胰岛素的糖尿病低危险因素：一) 75岁以下的老人。2 )心电图异常：左室肥厚； 左束支传导阻滞ST-T异常。非窦性节律(心房颤动)，心功能良好(EF50% )。3 )肺功能中度下降。4 )脑血管意外史。5 )尚未控制的高血压。中低危因素的老年人、非急症手术、术前积极的内科治疗可大大减少围手术期并发症二、代谢当量(Metabolic Equivalent，MET )评价(体力状态)通过患者的活动状况、对低氧的耐受性来测定患者的心功能。14MET:只能自己吃饭进入厕所，平地慢慢行走(34 Km/h )，稍微活动，休息时患心绞痛的是高危患者。47MET:可以上三层楼，在平地上行走6Km/h经得起中等程度的手术。7MET :能够在短距离内跑，能够在短时间内打网球和打篮球经得起大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评价胸腹大手术耐受的呼吸参数：(预期值50%的三大、小):一大：最大通气量(MVV )预测值的50%二大：一秒率时间肺活量(FEV1)预期值的50%三大：肺活量(VC )期望值的50%小：残气量/肺总量(残气率) 50%血气： PaO2 70mmHg、PaCO2 50mmHg不宜行择期手术的参数：(需要内科治疗，改善呼吸功能)最大通气量/预测值50%肺活量(VC) 2L。残气量/肺总量(残气率)为60%。FEV1.o% 50%PaO 2 70mmHg，PaCo2 60mmHg。此类患者选择局部麻醉，全身麻醉者术后应做好治疗准备。四、纽约心脏病协会四级分类法和手术耐受性评价心功能临床表现心灵的功能和耐心第I类体力活动完全不受限制。 无症状，日常活动无疲劳、心悸、呼吸困难心功能正常第ii类日常体力活动受到轻度限制。 出现疲劳、心悸、呼吸困难、心绞痛，休息无症状心理机能不好。 处理得当，耐麻醉性还不错级体力活动受到显着限制。 轻度活动表现为临床症状，应静坐或睡觉心功能不全。 麻醉前准备充分，避免在麻醉中增加心脏负担级坐下或卧床不起的话，会出现心功能不全的症状和心绞痛综合征，轻微的活动可以使症状恶化心力衰竭。 麻醉耐受性极差，必须推迟手术五、Goldman心脏风险指数评价项目内容评分病史心肌梗塞6个月年龄七十岁105体检第三心音奔马律、颈静脉曲张等心力衰竭表现主动脉瓣狭窄113心电图非窦性节律，术前有房性起搏持续室性起搏5次/min77一般内科情况不好PaO260mmHg，PaCO250mmHg，K 3.0mmol/L，BUN18mmol/L，Cr260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病和非心脏原因卧床不起3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术4合计53手术时间和血流动力学不稳定的患者更危险。Goldman分数分为五个级别一级：05分钟，死亡率为0.2%612分钟级别，死亡率为2%水平1325分钟，死亡率为2%4级： 26分，死亡率56%，3级和4级手术危险性大5级：超过26分，5级患者应实施急诊手术。心功能等级与Goldman心脏风险指数心功能等级Goldman分数05ii.6121325iv26六、围手术期心血管风险的临床预测指标高危人群(围手术期心脏事件的发生率为10%15%，其中心源性死亡为5% )。不稳定型冠状动脉综合征：急性(7天)或近期(1月)心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛失代偿严重心律失常：严重房室传导阻滞，室性心律失常伴心脏病症状，室率不能控制严重的瓣膜病面临危险(围手术期心脏事件的发生率为3%10%，其中心源性死亡为5% )。中度心绞痛(加拿大等级12 )心肌梗塞病史及q波异常有代偿性心力衰竭或心力衰竭病史糖尿病(胰岛素依赖)慢性肾功能衰竭危险低(围手术期心脏事件发生率为3%，其中心源性死亡1% )老年人ECG示左室肥大、左束支阻滞、ST- T异常非窦性心率(心房颤动)心脏功能下降(轻度负荷不能上楼等)脑血管意外史未受控制的高血压七、手术风险等级(Surgical Risks )风险等级手术的种类心脏不良事件的发生率高危手术急症大手术主动脉及大血管手术外周血管手术3小时以上的长时间手术有大量液体和血液流失的手术5%中度风险手术头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术整形外科手术，大关节置换术前列腺手术5%低风险手术内窥镜手术浅表手术白内障手术乳腺手术前列腺活检电击治疗1%八、决定可以手术的8个步骤九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计高危(心源性死亡5% )(1)、不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes ) :急性(7天)或近期(1月)心肌梗死、不稳定或严重心绞痛。(2)、明显心律失常(signiantarrhythmias ) :重度房室传导阻滞与心脏病并发症状明显的室性心律失常。 室率不能控制的室性心律失常。(3)、严重瓣膜疾病(Severe valvular disease )(4)、失代偿(Decompensated CHF )中危(心源性死亡5% )(1)、轻度心绞痛(Mild angina pectoris ) (加拿大CCS等级12级)。(2)、心肌梗死病史(Prior MI )或q波异常。(3)，有代偿性心力衰竭(Compensated CHF )或心力衰竭史。(4)、糖尿病Diabetes mellitus (胰岛素依赖型)。(5)、肾功能衰竭(Renal functional insufficiency )。低危(心源性死亡1% )(1)、高龄(Advanced age) (70岁)。(2)、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。(3)、非窦性心率(Non-sinus rhythm ) (心房颤动)。(4)、心脏功能差。(5)、脑血管意外史(H/o CVA )。(6)、无法控制的高血压(Uncontrolled HTN )。十、增加围手术期心脏并发症的临床危险因素分级高危人群面临危险危险低不稳定冠脉综合征稳定性心绞痛高龄、高血压、中风史急性(一周)或最近(一月)心肌梗塞一个月以上的心肌梗塞左束支块失代偿充血性心力衰竭病史非特异性st段的变化有临床意义的心律失常糖尿病(尤其需要胰岛素治疗者)有CAD倾向者严重瓣膜疾病慢性肾功能衰竭(血Cr200m ol/L )十一、不同类型心脏患者非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险度临床特征等级情况高危人群面临危险心脏功能好，心脏功能差危险低心脏功能好，心脏功能差高危(心脏事件发生率5% )急诊大手术，特别是老年人主动脉、大血管及外周血管手术伴有大量出血和液体丧失的手术取消或延期手术进一步检查进一步检查进一步检查不需要检查手术中危险(心脏事件发生率5% )胸腹腔内手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术取消或延期手术进一步检查不需要检查手术不需要检查手术不需要检查手术低危险(心脏事件发生率1% )内窥镜手术活检手术白内障手术乳腺手术取消或延期手术可能性检查不需要检查手术不需要检查手术不需要检查手术十二、围手术期心脏序贯评分法(依据2007ACC准则)第一步是判断非心脏手术的紧急性。 应急手术立即送入手术室，进行围手术期监护和术后风险分层及危险因素(IC )处理。 选择手术的术后危险层多发生在患者恢复健康后，避免出血、机体失调和其他术后并发症混淆非侵袭性检查的结果。第二阶段的患者有无活动性心脏病。 如果有不稳定心绞痛、代偿不全、重症心律失常、瓣膜疾病，多会中止或延期手术，直至心脏疾病得到确诊和适当的治疗。许多患者应进行冠脉造影进一步评价治疗方案。 对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是适当的第三阶段的患者是否进行低风险手术？ 低风险手术(内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、卧床手术等)可按预期进行手术(IB )。 即使是高危患者，与低危手术相关的残疾率和致死率总数也不足1%。步骤4病人的功能状态好吗？ 有症状吗？功能状态可以用代谢当量(METs )判断。 40岁，体重70公斤的男性处于休息状态，基础耗氧量为3.5ml/Kg.min，为1MET。优秀(10 )、良好(710 )、中等(47)、差(4)。患者METs=4，如无症状，可按时手术(IB )。步骤5患者功能状态不佳，有症状或不清楚。 临床危险因素是否存在，可以决定是否需要进一步评估。 无临床危险因素，可按时手术(IB )。有12个临床危险因素或有3个以上危险因素时，需要进行中度危险手术(围手术期死亡率1%5% )。 用受体阻滞剂控制心率后按时手术是合理的(IIaB )。 或考虑非侵入性检查(IIbB )。十三、非大血管手术修正的心脏危险指数(RCRI )以下各个危险因素是一点高危手术(腹腔内、胸腔内、腹股沟部的血管手术)缺血性心脏病(心肌梗死病史和目前存在心绞痛，需要硝酸酯类药物，运动试验阳性，ECG有q波，或有过去的PTCA/CABG史，伴活动性胸痛)。慢性心力衰竭病史脑血管病史需要胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐2.0mg/dl根据危险分数确定心脏并发症的发生率等级RCRI指数分数心脏并发症的发生率第I类零分0.4%第ii类一分0.9%级两分6.6%级3分或3分以上11.0%注意：此评价不适用于进行大血管手术的患者患者心脏并发症的发生率为级或级，强烈建议术前无创试验(如运动平板试验、核素心肌灌注成像、冠状动脉CT造影等)评价心脏风险。十四、大血管手术心脏风险评估患者如有以下高危临床预测因素，应推迟手术，充分治疗心脏病，控制危险因素。高危临床预测因素包括：1 .不稳定冠脉综合征(近期心肌梗死、不稳定心绞痛)2 .失代偿3、症状性或未控制的心