毛发疾病皮肤镜诊断专家共识(2016版)

毛发病皮肤镜诊断专家共识(2016版)中西医结合学会皮肤病学专业委员会皮肤影像学亚专业委员会毛发疾病的皮肤镜诊断具有无创伤性和快速性，能够提供毛囊单位皮面开口部、表皮微结构、毛干形态、毛细血管和生根形态的信息。 而且常见的脱发症具有与病理变化相关的特征性皮镜表现，可用于脱发症的诊断和鉴别诊断，在一定程度上减少活检和病理检查的概率。 本共识阐述了常见脱发的皮镜表现，着重为瘢痕性、非瘢痕性脱发诊断和鉴别诊断提供依据。皮镜诊断是近年来发展起来的无创显微诊断方法，在毛发病的诊断中，可以提供毛囊单位的皮面开口部、表皮微结构、毛干形态、毛细血管和根本形态的信息。 同时，常见脱发具有与病理变化相关的特征性皮镜表现，可用于脱发的诊断和鉴别诊断，在一定程度上减少活检和病理检查的概率。1毛发疾病分类毛发疾病可分为多毛和脱发，后者可分为获得性和先天性。 先天性脱发较少见，获得性脱发性疾病根据病因是否会造成永久性损害，可分为非瘢痕性和瘢痕性脱发。 非瘢痕性脱发的病因主要是头皮局部免疫性和非免疫性病因引起的毛囊周期变化，包括雄激素性脱发、脱发、休止期脱发、拔发癖、牵引性脱发和梅毒性脱发等。瘢痕性脱毛实质上是永久性脱毛，毛囊损伤后不能再生，胶原纤维增殖填充。 根据是否损伤靶点，瘢痕性脱发可以分为原发性和继发性。 原发性瘢痕性脱发的原因目标是毛囊，疾病主要有淋巴细胞(如盘状红斑狼疮脱发和毛发扁平苔藓)、中性粒细胞(如脱发性毛囊炎)、混合性和非特异性4种(北美毛发研究学会2001年分类)。 继发性瘢痕性脱发是头皮的局部疾病和物理损伤波及到毛囊的人，如烫伤和白癣等。 临床多见非瘢痕性脱发，特别是雄激素性脱发和脱发。2常见毛发皮镜的征象和术语2.1 .毛干形态：观察直径、颜色、粗细是否均匀，末端是否异常。 感叹号的头发在接近头发头皮的地方变细，成为上面粗下面细的感叹号的形态，是光秃秃的特征性的变化。 断毛是距离皮肤一定距离的切断，断端的卷曲和分支是拔毛癖的特征性表现。 氡毛直径均匀，色素浅，细毛。 短氡毛是营养不良或新生的毛发，新生的短发呈上细而粗的锥形，色素上浅而深的短发，最终可生长为最终毛发，以急性休止期脱发时最常见。 逗号形状像逗号，出现在癣上。 圆形头发和螺旋状头发就像打开圆和栓子的螺旋状螺丝刀一样，是在秃头症状恢复的时候存在的。 念珠菌状头发发生于毛干遗传性疾病，易断发。2.2 .毛囊开口：毛囊开口是毛囊单位皮肤面的孔状结构，是永久毛囊中存在的标志物，对于工厂痕迹性和非瘢痕性脱毛的鉴别诊断至关重要。 黄点特征位于毛囊单位的中央，主要是毛囊口漏斗部扩大，角质和皮脂聚集的结果，黑点的特征是毛干在皮肤水平上根齐截断后残留的毛干，脱毛囊急速退行性变化，截断的毛干滞留在毛囊口，还没有排出。 毛囊周围的红点是毛囊周围的毛细血管扩张性红斑，出现在红斑狼疮患者的脱毛病灶。 毛周角化过度表现为毛囊周棘状突起，毛周褐色光晕多发生在男性激素性脱毛的早期。 簇状毛发多为脱发性毛囊炎，因为数个或数十个毛干共有一个毛囊开口，毛囊常被破坏。2.3 .皮肤结构：白点的特点可能是汗腺或皮脂腺的结构，但其病理基础仍存在争议。 色素性网状结构是头发稀疏的头顶部，如女性型脱毛，由于晒伤。 褐灰色病可能是色素失禁的原因，多见于毛发扁平苔藓。 其他征象有鳞屑、痂皮、脓疱、毛囊口塞等。2.4 .毛细血管：观察主要由毛细血管扩张形态和序列特征组成的类型。 形态为稍状、球状、线状、卵圆形、蛇行、环状、发夹状(半环状)、逗号状等的排列特征为弥漫性、网状、分支状、放射状、蛇行状、局部性。 类型是单一形态或多样性。3常见非瘢痕性脱发的皮肤镜诊断3.1斑秃：典型的皮镜表现为黄点征(图1a )、黑点征(图1b )、断毛(图1c )、短氡毛(长10 mm )增加(图1d )和惊叹号毛(图1e )。 感叹号的发作具有诊断意义，多发生在脱发的急性脱发过程中，与毛囊营养不良有关。 黄点特征和短氡子毛是敏感性指标，黑点特征、感叹号发和断发是特异性指标，黑点特征、感叹号发和短氡子毛与疾病活动性有关。上述皮肤镜检查结果对脱发症和其他脱发症，尤其是脱发症的鉴别诊断起着重要作用，对弥漫性脱发症的诊断至关重要。1a :黄点特征1b :黑点特征1c :剪头发1d :短氡毛变多1e :感叹号发图1秃顶皮镜征象3.2雄激素性脱毛：毛干粗细不同，直径变细的毛干增多(图2a )，占毛干整体的比例超过20%，早期病变的毛囊口周围有稍微凹陷的褐色光晕(perifol-licular sign ) (图2b )，进行期黄点征女性患者比男性毛细，但以毛囊单位毛干数减少为主(图2c )，严重患者存在无毛干毛囊开口和头皮色素沉着。3.3拔毛癖：典型的皮肤镜下表现为黑点症状(图2d )、断发(图2e )等，拔毛或推拿发行多导致皮肤损伤，表现为出血点、血痂或划伤、继发感染，如脓疱等。 其他皮镜表现为毛干末端有分裂和卷曲，无毛干毛囊开口，毛干被拉伸，切断前毛干纤维被拉伸分离。 拔毛癖容易误诊为脱毛症，皮镜有助于诊断和鉴别诊断。3.4急性休止期脱发急性休止期脱毛症的诱发试验为弱阳性，皮镜下可见无毛毛囊开口，同时有多根短新生毛发(图3a )，上细粗，色素上浅呈深锥状短毛，最终可生长成终毛。 最大的特点是直径变细的毛干比例不足20%，可以与雄激素性脱毛症区别开来。3.5梅毒脱毛类似脱发，可见黄点征、黑点征和断发(图3b )，无感叹号，且脱发斑小(图3c )，数量多。3.6癣脱发多为断发，干的形状像逗号一样，被称为逗号一样的头发(图3d )和营养不良的头发(图3e )。4常见瘢痕性脱发的皮肤镜诊断4.1 DLE :皮肤镜像包括毛囊口减少或消失、毛囊角栓、头皮色素脱落或色素沉积、瘢痕性白斑(图4a )、灰褐色症、鳞屑、毛细血管扩张症、毛囊红点症等，后者被认为是活动期LE患者头皮损伤的特征之一。4.2毛发扁平苔藓：皮镜下可见银白色毛囊周围鳞屑、毛囊角栓和色素失禁致青紫色斑片(图4b )，末期出现白斑，毛囊开口减少或消失。4.3典型假性脱毛症皮疹多见于上枕部，无明显炎症表现，毛囊开口消失。 有些脱毛斑距离很近，经典地表现为“雪中足迹”。 皮肤镜所见的特异性少，皮肤病变部的毛囊开口消失(图4c )，周边存在孤立的毛干。4.4脱发性毛囊炎皮镜表现为簇状头发(图4d )、毛囊间毛细血管扩张、毛囊角栓、浅表溃疡、血痂和毛囊周围脓疱，进展期和晚期可见瘢痕性脱毛的表现，皮肤表现光滑，出现真皮萎缩和毛细血管，毛囊开口消失。4.5脓肿穿凿性毛囊周围炎皮镜的特点是初期毛囊开口存在，毛干减少或消失，可能残留黄点、毛囊角栓、断毛、黑点和氡毛(图4e )。 晚期毛囊开口减少或消失。2a :雄激素性脱发患者直径变细，毛干变多2b :毛周褐色光晕2c :女性患者以毛囊单位毛干数减少为主2d :脱发症患者的黑点症2e :脱发症患者的断发图2雄激素性脱毛和拔毛癖的皮肤镜表现3a :急性休止期脱发大量短新生毛发3b :梅毒脱发点特征、黑点特征和断发； 3c :梅毒脱毛斑小3d :白癣逗点样发：3e :白癣营养不良发图3急性休止期脱发、梅毒脱发、银屑病皮镜表现4a:DLE毛囊角化，瘢痕性白斑； 4b :毛发扁平苔藓毛囊角栓和色素失禁引起的蓝紫色斑片4c :典型假性脱毛的毛囊开口消失4d :脱毛性毛囊炎的群发4e :脓肿穿刺性毛囊周围炎的毛囊角栓、断发、黑点图4原发性瘢痕性脱毛的皮肤镜表现5皮镜所见与病理有关5.1 .秃头脱发组织的病理特点是毛囊退行期、休止期和生长期比例较高，生长期毛囊毛球部周围有团块状(蜂拥状)、淋巴球为主的炎症浸润。 黄点特征位于毛囊单位中央，包围毛囊开口，组织病理示毛囊口扩张，角化过度形成角栓。 长期毛囊球囊周围炎性浸润可引起毛球部营养不良，毛干粗细不均，皮镜表现中出现营养不良性短氡毛、感叹号毛、断毛和黑点，临床上所见脱毛根部为棒状毛是休止期根部的表现。5.2雄激素性脱发雄激素性脱毛的病理变化主要是毛囊周期的变化和毛囊的细化，退行期、休止期和长期毛囊的比例增加，氡毛的数量增加。 终末期均为氡毛样变化的毛囊，毛囊索条增多。 皮镜所见毛变细是毛囊毛样变化的直接结果。 因为毛囊体积的大小与毛干的粗细成正比。6毛发疾病的皮镜临床价值6.1瘢痕性和非瘢痕性脱毛的鉴别瘢痕性脱毛的皮镜毛囊开口消失，皮肤光滑扩展，皮肤萎缩变薄，下面出现毛细血管。 在非瘢痕性脱发的皮肤表面可见毛囊单位和毛囊开口。6.2急性弥漫性脱发的鉴别诊断弥漫性脱发的病因除药性外，多见于弥漫性脱发、急性休止期脱发、女性雄激素性脱发、SLE等。 弥漫性脱发多发于中年女性，断发、黑点症状、黄点征象和感叹号的发生率高，但女性雄激素性脱发、休止期脱发和SLE弥漫性脱发几乎没有发生，可以鉴别。6.3评价秃头病活动性及疗效皮镜可了解脱发患者脱发皮损的发展阶段和指导临床治疗，脱发患者的黑点、感叹号、断发与脱发活动性、轻拉试验阳性均呈正相关，提示患者病情处于活动期，需要积极治疗。 但是，不存在这些皮镜所见，如果存在新的短发，炎症过